JAMA：左心耳夹闭术来了！
2018-02-07 杨中华 脑血管病及重症文献导读房颤是最常见的心
房颤是最常见的心律失常类型，到2020年将影响330万美国成人。房颤增加血栓栓塞性卒中的风险。对于非风湿性房颤，近90%的卒中栓子来自于左心耳（LAA），这是因为房颤期间LAA的收缩功能不良，血液瘀滞和血栓形成。尽管口服抗凝剂能够有效地降低血栓栓塞性卒中的风险，只有一半的适合抗凝的患者使用了抗凝剂。并且，抗凝治疗增加出血风险，增加花费和患者的关注。抗凝使用率低以及房颤相关血栓形成很可能与LAA有关
房颤是最常见的心律失常类型，到2020年将影响330万美国成人。房颤增加血栓栓塞性卒中的风险。对于非风湿性房颤，近90%的卒中栓子来自于左心耳（LAA），这是因为房颤期间LAA的收缩功能不良，血液瘀滞和血栓形成。尽管口服抗凝剂能够有效地降低血栓栓塞性卒中的风险，只有一半的适合抗凝的患者使用了抗凝剂。并且，抗凝治疗增加出血风险，增加花费和患者的关注。抗凝使用率低以及房颤相关血栓形成很可能与LAA有关，这引起人们对闭合LAA（LAA occlusion，LAAO）替代抗凝治疗的兴趣，特别是不能耐受抗凝治疗的患者。
心外科手术期间夹闭LAA（LAA occlusion can be performed surgically，S-LAAO）已经被很多心外科医生采用。2项随机试验显示经皮LAAO不次于华法林，但是目前尚无S-LAAO的数据。此外，有报道显示不全S-LAAO会增加血栓栓塞的风险，这是因为LAA和左心房存在持续沟通。正是由于数据有限，美国和欧洲指南仅把S-LAAO作为IIb级推荐。因此，急需S-LAAO的安全性和有效性的研究数据。
2018年1月来自杜克医科大学的J. Matthew Brennan等在JAMA上公布了他们的研究结果，他们利用胸外科医师学会（Society of Thoracic Surgeons，STS）成人心脏外科数据库（Adult Cardiac Surgery Database，ACSD）回顾性分析了2011年到2012年间的数据，目的在于探讨心外科手术的老年患者联合采用S-LAAO和不采用S-LAAO的血栓风险。纳入标准包括年龄>=65岁的心脏手术（冠脉搭桥术、二尖瓣手术、或主动脉瓣外科手术）患者，同时合并房颤。这些患者分为两组，一组联合了S-LAAO，另一种未联合S-LAAO。随访到2014年12月31日。主要终点为3年随访中（根据医疗保险数据）因血栓栓塞（卒中、TIA或全身栓塞）再次住院。
10524例患者进行了外科手术（平均年龄76岁，女性39%，平均CHA2DS2-VASc 4分），其中3892例（37%）联合S-LAAO。总体来看，平均随访2.6年，5.4%发生了血栓栓塞事件，0.9%发生率出血性卒中，全因死亡率为21.5%，25.7%的患者达到了复合终点（血栓栓塞、出血性卒中或全因死亡）。
与未联合S-LAAO相比，S-LAAO与较低未调整血栓栓塞率（4.2% vs 6.2%）、全因死亡率（17.3% vs 23.9%）和复合终点率（20.5% vs 28.7%）有关，但是出血性卒中发生率没有差异（0.9% vs 0.9%）。逆概率加权调整后，S-LAAO与显著较低的血栓栓塞率（subdistribution HR, 0.67; 95%CI, 0.56-0.81; P < 0.001）和复合终点率（HR, 0.88; 95%CI, 0.79-0.97; P = 0.001）有关，但是与出血性卒中率（subdistribution HR, 0.84; 95%CI, 0.53-1.32; P = 0.44）无显著关系。在出院时未采取抗凝治疗的患者中，与未联合S-LAAO相比S-LAAO与较低血栓栓塞风险有关（unadjusted rate, 4.2%vs 6.0%; adjusted subdistribution HR, 0.26; 95%CI, 0.17-0.40; P < 0.001）；在出院时采取抗凝治疗的患者中，未见到这种关系（unadjusted rate, 4.1%vs 6.3%; adjusted subdistribution HR, 0.88; 95%CI, 0.56-1.39; P = 0.59）。
最终作者认为，对于进行心外科手术合并房颤的老年患者，与未联合S-LAAO相比，S-LAAO与较低风险血栓栓塞再入院有关。这项发现支持联合采用S-LAAO，但是需要随机试验证实。
译者注：期待LAAOS III试验结果(NCT01561651)
原始出处：
Daniel J. Friedman, et al.Association Between Left Atrial Appendage Occlusion and Readmission for Thromboembolism Among Patients With Atrial Fibrillation Undergoing Concomitant Cardiac Surgery.JAMA. 2018 Jan 23;319(4):365-374. doi: 10.1001/jama.2017.20125.
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