重症医学：影响危重患者血流动力学监测的人为因素
2019-03-27 李永丰 王金荣 重症医学
血流动力学监测通常认为是重症监护医学的重要组成部分。然而，随机对照试验未能明确证实血流动力学监测能够改善预后。由于缺乏坚实的证据，所以医生在临床实践中不愿进行血流动力学监测。 对基础机制的理解、选择合适的患者和时间节点、准确的表述以及解释数据所需的软件支持，都起着重要作用。此外，对方案的依从性和医生行为，似乎导致了固有的生理学原理和临床结局之间，经常缺乏关联性。因此，血流动力学监测的应用不仅局限于
目的
重点关注监测设备的准确度和精确度与治疗策略有效实施之间，被人忽略的内在联系。
结果
血流动力学监测通常认为是重症监护医学的重要组成部分。然而，随机对照试验未能明确证实血流动力学监测能够改善预后。由于缺乏坚实的证据，所以医生在临床实践中不愿进行血流动力学监测。 对基础机制的理解、选择合适的患者和时间节点、准确的表述以及解释数据所需的软件支持，都起着重要作用。此外，对方案的依从性和医生行为，似乎导致了固有的生理学原理和临床结局之间，经常缺乏关联性。因此，血流动力学监测的应用不仅局限于理论和执行问题，还涉及整合策略。通过向他人学习，进行血流动力学监测，可能会改变疾病过程。
结论
临床成功进行血流动力学监测，远远超出了监测设备的准确度和精确性本身。了解影响治疗策略有效实施的相关因素，在血流动力学监测过程中起着重要作用
前言
最近一项系统综述试图量化脓毒症血流动力学管理对临床预后的影响，作者总结了一系列血流动力学干预措施，发现连续监测乳酸、输注30 ml/kg体重液体、容量状态评估和重要部位的组织灌注、床旁心血管超声或液体容量反应性测试，均与死亡率降低无关。这些结果与已往的血流动力学文献结论一致，更加强化了这个引人关注的争议。
一方面，通常认为血流动力学监测是重症医学的重要组成部分。显然，该领域取得了进展。对（病理）生理学的更好理解，让我们放弃了错误的终点，例如异常值和静水压作为前负荷的替代指标。如今，对生理储备的双向评估，使我们在干预前就能够预测患者的个体反应。此外，以前未探索的血管腔室，现在可以床边进行评估。技术的改进以及超声的引入都使得有创性监测进一步减少，这些都使得血流动力学监测在临床实际中的应用受到限制。
另一方面，大量随机对照试验均未能证明，血流动力学监测能改善预后，无论装置类型、参数或设置如何。这种明显的争议可能是由于诸多原因。要解释这种感知上的不一致，一个常见的反应是放大个别研究的潜在缺陷，并就统计的可靠性对(缺乏)高质量数据进行批判性评估。尽管这些似乎都是公平的，但这种批评不太可能完全解释血流动力学监测的内在作用与不完整的患者预后数据之间的差距。在这场争论中，隐藏在“房间里的大象”，缺乏将获得的数据整合到一个可理解的诊断和治疗过程中。医生处理血流动力学数据的方法，在很大程度上超出了当前文献的范围。本篇文章，我们回顾了最近关于血流动力学监测的文献，并着重于监测设备的准确度和精确度之间的潜在缺失环节，以及治疗策略的有效实施。
文献浏览
在PubMed上搜索“haemodynamic [TITLE] AND monitoring [TITLE]”，过去两年共发表了121篇文章，但并不局限于重症医学本身。这些文章的主要焦点要么是面向技术(无创性/有创性)，要么是设备之间的比较(准确度和精确度)，要么是结果。都没有具体讨论将监测数据转化为临床策略的问题，以及医生在这方面的关键作用。然而，大多数研究包含的信息，可以帮助我们打开这个黑盒子。
血流动力学成功监测的先决条件，是深刻理解衍生变量的含义和局限性。在关于围手术期无创心输出量监测技术设备的荟萃分析中，作者得出结论，这些技术设备的一致性还未达到可接受的水平。虽然将这种结论转化为临床现实是相当复杂的，这是否意味着因为它们提供的信息不正确，我们应该就放弃这些设备？或者，这些设备能够反映治疗随时间的变化情况，仍然有价值？与一般认为的血流动力学监测简单相反，有足够的文献提出其他观点。对肺热稀释法数据的分析显示，在肾脏替代治疗期间，热稀释衍生曲线改变明显，但这是否意味着我们不能再在这些条件下使用此类设备呢？观察到的心脏指数变化从6.5±2.5到5.4±1.91/ min / m2是否也具有临床相关性，在做决定时，“极高”和“非常高”相似吗？其他人发现，复苏后患者体温过低时，三种设备在评估每搏量一致性方面相对较差。空间如何引导迷茫的临床医生呢？这种情况下，是否意味着一个人比另一个人好？根据定义，这些数据均无法回答这些基本问题。在可预见的未来，这些问题不太可能得到解决。
在没有充分证据证明，血流动力学监测与改善预后有关的情况下，这种混淆会使医生犹豫不决，甚至不愿意在临床实践中应用（扩展）血流动力学监测。在对德国、奥地利和瑞士的161个ICU进行的为期一天的调查中，仅有12.3％的患者进行了心输出量的评估。由于大多数患者使用了有创的心房和中心静脉导管，因此不能简单地用有创操作受到限制来解释这种低依从性。此外，仅有1.9％的患者使用了（完全无创）超声。这些数据与通常的观点形成鲜明对比，即每搏量优化是液体反应性概念的基础，并日益引起对液体过负荷的关注。
患者与时机选择
弥补理论与实际之间差距的方法之一，是将其用在患者亚群中，血流动力学监测最有可能产生影响。最终，所有血流动力学参数都将成为改变血流动力学管理的触发器。鉴于此，预测能力比手头设备的准确度和精确度重要得多，这也意味着血流动力学监测策略要个体化。疾病越复杂，医生越无法完全预测循环障碍的严重程度。与频谱高值相比，临床医生对心输出量的持续低估，最有可能影响最佳治疗策略。反之，在实际环境中不恰当地使用高级设备可能会添乱(不考虑是由于血流动力学不稳定造成的)，而不能解决问题。在这方面，关键要理解，基于“器官灌注受损的临床体征”来选择最佳的血流动力学监测，几乎是不可能的，因为缺乏特异性。换句话说：将少尿、心动过速和高乳酸水平，作为潜在循环问题的标志物，还远不可行，因此不适合作为血流动力学监测启动的严格标准条件。
正确适当选择血流动力学监测还应注意时机。如今，人们一直在倡导脓毒症患者液体管理的四阶段策略：复苏、优化、稳定和液体撤离。 这种概念也有助于选择血流动力学的监测时机。与后期阶段相比，前两个阶段对预后更能产生积极影响。延迟血流动力学监测可能无意中产生非特异性数据，模糊其原始极值。当仅在存活患者最初阶段启动时，会削弱血流动力学监测的潜力，这种现象通常被称为均值回归。
数据提取和显示
在将血流动力学监测数据转换为可识别的模式，促使医生采取行动方面，数据的收集、汇总和可视化方式，可能发挥重要作用。为了充分评估血流动力学参数的快速变化，必须进行近乎连续测量和校准。血压评估从无创到有创的变化也可能影响采样率，但并不总是被充分认识到。在最近的一项随机对照试验中，手术期间持续无创的血压监测，较间歇性袖带测量，低血压发生次数明显减少。Bland Altman检验显示组间一致性水平是可以接受的，这表明抽样率是判别的分母。
促使医生充分利用血流动力学数据的另一个因素，是软件-设备的界面。图形显示有助于快速吸收大量数据，因为大脑能够处理所有图像，而以线性方式处理文本。同时显示目标区域有助于指导临床医生进行决策。未来的创新包括不断发展的自动化数据集成、严肃的游戏、智能手机和其他可穿戴设备的普遍应用，但目前还需要确立其临床价值。
转化
最近我们开始认识到，某个监测本身不可能对结局产生影响。然而，情况并非总是如此。即使在本世纪，一项大型随机对照试验也只是简单地将植入监测装置与没有监测装置进行比较，将完整的血流动力学管理留给“主治医生判断”。此外，对液体管理和使用血管活性药物的影响尚不清楚。有时，基于坚实的生理学原理，有希望的和复杂的监测也许成为可能。但是，只要它还不能转化为一个明确的临床策略，在研究环境之外的临床应用仍然是有限的
如今，关于血流动力学监测与管理方案相结合的研究报告，通常与某种形式的（早期）目标导向治疗有关。这种监测和实践的一揽子处理措施，清楚地反映了治疗策略，但是区分各个组成部分的影响实际上是不可能的。如今，年龄和性别对正常值的影响变得更加明显。因此，基于人群的数值并不总是代表患者个体的正常数值，突出了个体化医学的重要性。
不管血流动力学数据的反应如何，当液体量固定时，就变得特别麻烦。显然，对于所有人来说，30ml / kg的负荷量并未考虑患者的个体差异，在第一现场就应该进行血流动力学监测。除了一项研究外，其他所有研究中都没有关于基于总体重的液体入量的报告，这反映了实际的液体治疗超出了范围。在急诊科脓毒症的处理中也存在这种对监测和液体管理的模糊态度。在一项开放标签随机对照试验中，与对照组相比，被动抬腿试验（PLR）指导的液体治疗方案，既没有显著提高乳酸清除率，也没有显著降低死亡率。值得注意的是，对照组根据主治医师的判断进行治疗。然而，在研究期间的3h内以及3天后，作者发现总液体量和儿茶酚胺使用均无差异。可能的解释是，常规的血流动力学管理已经是最佳，额外的监测根本无法改变疾病的进程。然而PLR无液体反应性的发生率高，提示了另一种解释。
遵守方案和实际执行
最近的FENICE（Fluid Challenges in Intensive Care）试验指出了血流动力学监测成功或失败中那些最不重要的因素：在欧洲各地，相当一部分医生不仅为自己定义了不正确的液体复苏终点，更糟糕的是，试验的结果并没有影响他们继续或停止使用液体。不论测试类型如何，无论是正面，负面或中立的结果，患者接受的是等量液体。在这种情况下，很难想象血流动力学监测有任何积极的结果。最近报道也有类似的现象发现。尽管有详细的培训计划，但使用PLR评估脓毒性休克患者的液体反应性，并未导致入ICU 48h内液体入量减少。在所有病例中，有三分之二的患者PLR为阴性，评估发现他们违反了治疗方案。在一次集体讨论中，ICU医生和护士“认为”他们自己的直觉优于监测结果。随后，该团队决定延长试验期限，重点是治疗方案的遵守情况。在对这种非理性行为进行干预后，试验结果为阳性，中位液体平衡显著降低，从4.8[3.3-7.8]L降至3.1[1.5-4.9]L。
这些观察结果提示了固有的生理学原理与临床实践之间经常缺失的联系。但必须强调的是，这些挑战超越了共同的实施方案。基本解释是，医务人员不仅受理性驱动，还受情绪和习惯的驱使。所有人类（包括医生！）都是在有限的理性范围内运作，解决超出其理性能力的复杂问题。这样心理捷径有助于我们在ICU非常复杂的环境中做出决定，但也会使我们（不知不觉）拒绝新的概念和想法，只要我们认为旧的概念足够。因此，血流动力学监测的引入不应局限于理论和实践问题，例如教育和培训，还涉及个人层面的整合策略（例如动机，自我效能），内部管理（例如沟通、领导）以及对整合策略效能的持续评估。在这方面，医生不应再被视为中立的旁观者，不受非理性动机的影响。我们可以向其他人学习，以消除这种知识与监护的差距，并以可能改变疾病过程的方式，实施血流动力学监测（图1）。
还可以通过学习成功经验来改进我们的策略。心脏手术中使用经食道超声已成为短期血流动力学监测的标配，心脏解剖学和生理学知识在心脏手术中无处不在。所有患者在手术过程中都要经历重大变化，获得的图像为麻醉师和外科医生提供了有力和综合的反馈信息。近乎持续的监测，可以根据对关键指标的评估立即采取行动，并由同一个团队执行，总体成功率非常高。截至目前，ICU使用经食管超声作为监测设备并不像心脏手术那样成功，因为似乎缺失了关键环节，不能持续操作，人群存在异质性以及缺乏明确的执行方案，阻碍了其从（强大的）诊断工具发展为危重患者的真实监测设备。
另一个成功案例，使用植入式肺动脉压力传感器后，心脏衰竭再住院率显着下降。尽管起始是有创操作，但能够帮助正确理解慢性心力衰竭肺动脉压升高的意义（与以往对静压作为ICU前负荷替代物的错误解释相反！）。明确定义了高危人群、持续的可操作性、结合严格的执行方案，以及可获得的和统一的(药物)干预措施似乎都促成了这一成功，不仅在试验中如此，在现实世界中也是如此。
多年来，我们逐渐认识到血流动力学监测的临床成功取决于一系列事件，远远超出准确度和精确度。深入了解基础机制，充分的选择患者和时间节点，有意义的数据显示和软件支持的数据解释，都起着同样重要的作用。最后，但并非最不重要，必须将信息转化为一个简明的行动计划，ICU团队的所有成员都会理性地执行这些计划。有意义的血流动力学监测介绍本身已成为一门科学。
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