病例分享：以孤立性眩晕发病进展为多颅神经核损害的脑桥被盖梗死1例
2018-02-16 CSA&TISC 天坛会
患者，女，55岁。因“头晕2周，加重伴视物成双、言语含糊1周”于2017年8月9日入院。入院前2周活动中出现持续头晕，头昏，伴恶心，呕吐一次，至中关村医院就诊，颅脑CT未见明显异常。入院前1周头晕加重，步态不稳，需搀扶，复视，言语不清，写字笨拙，右耳闷胀感，听力较前下降，症状持续不解，以“脑梗死”收入院。
病例介绍
患者，女，55岁。因“头晕2周，加重伴视物成双、言语含糊1周”于2017年8月9日入院。入院前2周活动中出现持续头晕，头昏，伴恶心，呕吐一次，至中关村医院就诊，颅脑CT未见明显异常。入院前1周头晕加重，步态不稳，需搀扶，复视，言语不清，写字笨拙，右耳闷胀感，听力较前下降，症状持续不解，以“脑梗死”收入院。
既往史：高血压病史30年，血压最高190/110 mmHg，未规律服药，未监测血压。糖尿病史10年，未规律服药及监测血糖。否认冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律不齐、风湿性心脏病病史。其父母均患有高血压病、脑血管病；其兄患有脑血管病。吸烟史20年，已戒烟2个月；饮酒史30年。否认药物嗜好。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
查体：血压170/100 mmHg。心肺腹部无明显异常体征。神经系统查体：神清，构音欠清晰，双侧瞳孔直径3 mm，对光反应灵敏。头向左侧倾斜，双眼不同轴，左眼略内收位，右眼外展欠充分，双眼水平眼震，向右侧注视有复视。平滑跟踪顿挫，甩头试验阴性，扫视无过冲及欠冲。Rinne试验气导骨导均缩短，Weber试验偏左，右侧闭目力弱，右侧鼻唇沟浅，口角左偏，伸舌居中。咽反射存在。四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称，双侧病理征阴性。双侧面部及肢体针刺觉对称。右侧轮替动作笨拙，闭目站立时易向右侧倾。行走需人搀扶。颈部血管听诊无杂音。
辅助检查：实验室检查:糖化血红蛋白8.8%，空腹血糖9.48 mmol/L，甘油三酯2.22 mmol/L。血常规、肝肾功能及其他生化检查未见明显异常。
影像检查：头颅CT（2017-08-09）未见明显异常。头颅MRI DWI示：上脑桥背盖部可见小片高信号，提示新发梗死（2017-08-15）。头颅MRA（2017-08-15）提示基底动脉粗细不均（图1）。头颈CTA（2017-08-23）提示右侧椎动脉开口处重度狭窄（图1）。
图1 患者影像学检查
眼底检查：左眼明显内旋（图2）。
图2 眼底检查
入院诊断：
脑梗死（右侧脑桥被盖）
椎基底动脉系统
穿支动脉疾病
高血压3级极高危分层
2型糖尿病
诊疗经过：入院后给予双重抗血小板、降脂、降糖、降压治疗。治疗后患者眩晕明显改善，无复视，仍有周围性面瘫。8月20日出现鼻出血，将抗栓药物改成单用氯吡格雷。治疗2周患者出院，眩晕改善，步态不稳减轻。查体：血压146/94 mmHg，言语流利，双眼不同轴，左眼略内收位，眼动充分，无眼震，无复试。平滑跟踪顿挫，甩头试验阴性，扫视无过冲及欠冲。右侧中枢性面瘫，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称，双侧病理征阴性。出院嘱患者继续口服脑血管病二级预防药物，戒烟酒，注意运动饮食等生活方式调整。因患者头颈的CTA提示右侧椎动脉开口处管腔重度狭窄，嘱外院介入科进一步就诊。出院1个月后随访患者无眩晕发作及其他不适。
出院诊断：
脑梗死（右侧脑桥被盖）
椎基底动脉系统
穿支动脉疾病
高血压3级极高危分层
2型糖尿病
讨论
孤立性眩晕多见于前庭周围性疾病。但后循环缺血亦可导致中枢性孤立性眩晕，临床上表现只有眩晕、呕吐，而无脑干、小脑症状及颅神经症状（不包括耳蜗症状）。中枢性孤立性眩晕发作可呈持续性、短暂性、位置性发作，在诊断中很容易误诊。
本例患者发病仅表现眩晕，不伴有其他症状，眩晕呈持续性，为急性前庭综合征。该患者头右倾斜及眼球共轭扭转，提示眼偏斜反应（ocular tilt reaction，OTR）阳性，OTR阳性周围及中枢损害均可见，但如果配合甩头试验及眼震的观察，诊断后循环梗死的敏感性及特异性可达到95%以上。本患者眩晕持续一周无明显缓解，出现复视，查体有右眼外展欠充分，考虑展神经核受累，右侧周围性面瘫提示面神经核受累，右耳感音神经性耳聋提示右侧耳蜗神经受累，后病情进展出现多颅神经核受累，临床较少见。结合患者头颅MRI及血管方面的检查，且有多重脑血管病危险因素，脑梗死能够明确诊断。血管定位考虑为小脑前下动脉。临床上孤立性眩晕多为小脑后下动脉，而小脑前下动脉少见，因为小脑前下动脉起源于基底动脉，主要供应小脑下部前侧，发出小支供应脑桥下1/3和延髓上部外侧，远端分支血管供应内耳及前庭神经，因此该部位损害临床多数出现眩晕伴有单侧听力下降（耳蜗缺血）。该患者头颅MRI证实了梗死位于脑桥被盖部。本例患者基底动脉无明显狭窄，考虑病因分型为穿支动脉病变。头颈CTA提示右侧椎动脉开口处重度狭窄，考虑与此次责任病变无明确相关，但因狭窄较重，仍建议介入科进一步诊治。
专家点评（李小刚北京大学第三医院神经内科）
该病例以单纯的眩晕起病，为典型的急性前庭综合征，需鉴别中枢性和外周性眩晕。前者属于恶性眩晕，如果伴有神经系统其他体征容易鉴别，但只有孤立性眩晕症状的后循环缺血早期临床容易误诊。本文报告了1例以孤立性眩晕起病，进展为多颅神经和脑干小脑损害的患者，该患者首诊急诊科，急诊医师并没有考虑为中枢性眩晕，没有进行细致的前庭眼动系统（如眼震的观察、跟踪试验、甩头试验等）及前庭脊髓系统的查体（如踏步试验）等，临床应重视查体并配合相应的辅助检查如眼震视图、头颅磁共振成像等。在早期对中老年单纯性眩晕发病的患者，若有脑血管病的危险因素，可及时进行头磁共振成像检查，避免误诊。
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