唐雯副主任：PICU内气管插管患儿的非计划拔管研究
2017-11-24 贾朝娟 环球医学
最近《PediatrCrit Care Med》发表了一篇关于北美15家PICU机械通气不良事件的报道，结果显示PICU气管插管率高达20.3%［1］。而气管插管的非计划拔管（unplanned extubation，UE）作为机械通气较为常见的严重并发症，不仅增加再插管风险、延长机械通气及ICU住院时间、增加经济负担，且有导致窒息、循环不稳定甚至心搏骤停的风险。
最近《PediatrCrit Care Med》发表了一篇关于北美15家PICU机械通气不良事件的报道，结果显示PICU气管插管率高达20.3%［1］。而气管插管的非计划拔管（unplanned extubation，UE）作为机械通气较为常见的严重并发症，不仅增加再插管风险、延长机械通气及ICU住院时间、增加经济负担，且有导致窒息、循环不稳定甚至心搏骤停的风险。
所以，充分了解UE的原因，并采取有效措施进行干预，对确保患者在气管插管状态下的安全有重要意义。
一、非计划拔管的流行病学
不同ICU因影响因素及统计时间存在差别，UE发生率也不一致。Paulo等［2］对Medline、Embase、Cinahl、Scielo、Lilacs和Cochrane等多个数据库1950—2012年关于新生儿UE的研究进行荟萃分析，纳入15篇研究，UE发生率为0.14%~5.3%，平均值高达3.5%。2007年美国儿童医院国际协会（NACHRI）PICU工作组［3］开展了一项多中心前瞻性临床研究，共纳入11家三甲医院PICU从2009—2011年UE患儿25 500个气管插管日，共出现189次UE事件，发生率为0.74%（95% CI 0.64%~0.85%）。Hari及其同事［4］回顾性分析伦敦儿童医院2000—2013年12533名机械通气患儿，31564个气管插管日中出现UE 243次，发生率为0.77%。当然，因监测机械通气的统计时间不同，发生率也不一致。如23：00至次日05：00共有6个小时，按日历计算被定义为2天，按具体时间点计算则定义为1天。故按日历法计算，每年的脱管率往往被低估27%~35%［4］。
气管插管非计划拔管直接影响患儿安全和治疗效果，最直接的后果是造成再次插管、住院时间延长及住院费用增加，甚至有窒息、死亡风险。UE所致的再次插管率为14%~65%［5］。Robert等［3］认为62%（104/168）的UE患者需要再次气管插管，其中＜1岁再次置管的概率比＞1岁高（68% vs 50%）。Hari等［4］统计UE者再次气管插管率远远高于对照组（43% vs 8%），且PICU住院时间延长（4.6天vs 2.6天），死亡率则无差别。Roddy等［6］的研究发现UE者除了ICU停留时间（10天vs 4.5天）和住院时间（16.5天vs 10天）延长，医疗费用要远远高于对照组（$101 310 vs $64 618），统计学均有意义。
二、儿童非计划拔管的影响因素
1.患儿自身因素
（1）年龄：与成人相比，儿童更容易发生意外脱管。6岁以下患儿呼吸道相对较短，常选择不带套囊的气管插管，因患儿对套管反应敏感、耐受性差，没有自制能力，且对插管意义认知不足，难以配合气管插管护理。Robert等［3］发现PICU机械通气患儿中，与年龄＞6岁相比，年龄＜6岁者UE率更高（0.45% vs 0.83%），＜1岁与1~6岁者脱管率则无差别（0.81% vs 0.89%）。所以，认为6岁为接受插管并配合护理的一个界限年龄。
（2）原发病：Hari等［4］的研究显示UE与原发病有关。与对照组相比，气道器质性病变（30.8% vs 20.2%）、上气道梗阻（13.5% vs 5.2%）、中枢神经系统疾病（10.6% vs 9.6%）、脓毒症（8.0% vs 5.1%）患儿更易发生气管插管脱管。心脏疾病（8.0% vs 11%）和心胸手术（13.5% vs 35.5%）者UE发生率较低，这些差异均有统计学意义。
（3）疾病严重程度：多因素分析提示UE与疾病严重程度有关。强心剂应用剂量越高，PIM-2死亡危险评分越高，UE发生率越低。中国台湾省的一项研究支持这个观点，此研究纳入2012年1775名机械通气患者，发现APACHE Ⅱ评分与UE发生率呈负相关（OR 0.91，P＜0.01）［7］。而Lee等［8］在一项回顾性研究则提出不同观点，APACHE Ⅱ评分越高，患者发生UE风险则越高。关于病情严重程度，界定不同，则UE发生率不同。气道分泌物增多，吸痰次数＞1次/小时或吸痰量＞5ml/h同样增加UE发生率［9］。除了呼吸道阻塞引起呼吸不畅，口鼻分泌物增多易致气管插管固定性差，气管插管更容易滑脱。
（4）烦躁、谵妄：多因素分析提示烦躁和谵妄等不良情绪是UE的独立危险因素。Seyed等［9］提出UE患儿中高达47.5%（28/59）有烦躁情绪。尤其外院转入患儿难以适应，对治疗配合度低，难以忍受长时间留置气管插管，随着住院时间延长，UE发生率逐渐增高［4］。
2.医疗相关因素
（1）镇静：有效的镇静方案可明显降低UE发生率，是保证机械通气患儿安全的重要手段。美国加州一项历时3年的研究发现，总UE发生率为0.75%，其中持续镇静并定期唤醒、间断镇静、不用镇静几种情况下UE的发生率分别为0.15%、0.50%、1.6%，持续镇静者UE发生率最低［10］。而在JAMA新发表的一项纳入31家PICU共2449名患儿关于镇静的随机对照研究中，镇静并没有使UE发生率降低（0.41% vs 0.53%），对选择镇静提出质疑，考虑应将疼痛、烦躁、意识等因素纳入影响范围［11］。
（2）气管插管的选择、固定方式及插管方式：选择有囊套的气管插管、型号个体化，并与年龄大小合适，定期检查囊套充气情况，及时固定管路，都可以减少UE的发生。对于插管方式的选择，Hari等［4］认为经鼻气管插管，因经鼻腔插管对口腔压迫小、易固定，可进食等，UE发生率要低于经口气管插管。有学者持不同意见，Robert等［3］提出无论是经口或经鼻插管，统一标准化的气管插管流程有助于简单有效的实施，降低UE。Paulo等［2］提出UE患者中有8.5%~31%是由于气管插管固定不稳所致，提示应有效地固定管路。
（3）护理实施：①值班护士：护士的经验、责任感及其治疗操作的熟练度是一个重要的影响因素。Norridge等［12］分析了PICU 2006—2011年74 477名护士与UE的关系，发现大部分脱管发生在低年资护士工作期间，而高年资护士及其护理专业技术与脱管率无关，说明护理岗前及在岗培训的重要性；②护理人员不足：ICU护士与开放床位比1∶1较1∶2更易发生，与脱管率呈负相关［12］；③交班时间：既往认为，夜班UE发生率较白天高，现更多倾向于UE与日夜、12小时或8小时的交班制度没有关系，但与交班前后1小时密切相关，由于交班的忙碌，护理工作难以兼顾，UE更易发生［3］。
（4）肢体约束：肢体约束的使用仍存在争议。国外学者多认为肢体约束并不能改善UE发生率，强制性约束可能导致患者烦躁和反感，增加自行拔管的欲望。Seyed等［9］针对一家PICU的研究发现，UE者与对照组肢体约束率相近，分别为30.5%和35.7%，统计学没有意义。美国危重症医疗协会在2003年指南中也提出应尽量避免肢体约束的使用。就国内而言，更倾向于进行合理约束，减少自行拔管的机会。
（5）计划撤机期间：计划撤机期间发生UE的患者不在少数。Robert等［3］认为计划撤机的前12小时为UE的独立危险因素，53% UE发生在计划撤机期间。且73% UE患者不需要再次插管。因此，定期评估撤机时间，减少过度医疗，可减少UE率［13］。
三、非计划拔管的持续质量改进措施
UE发生率是衡量医疗质量改进的重要指标，＜1%被推荐为ICU医疗质控的参考界限［14］。由于不同患者的来源、病种、地区差异性、性格情绪等差异，每一家医院的UE率及危险因素各不相同，ICU应根据自己科室的特点，将减少UE的发生作为医疗持续质量改进的重要项目之一，定期统计分析UE的原因，提出针对性的建议并实施［15，16］。Tripathi等［17］分析纽约一家PCIU在2010年对检查出的危险因素进行质量改进，如提高护理质量、对患者进行宣教等，1年后UE率由3.55%降至2.59%。而曾经在护理或转运过程中出现过UE的患者，经过分析并防范处理后，直至撤机均未发生二次UE。
定期评估质控效果及进行反馈同样重要。Bonnie等［18］评价一所美国教学医院PICU在2000—2009年的关于改进UE的持续质量控制效果，分别对2000年、2001年和2009年进行对比（6.4% vs 1.0% vs 1.5%），实施质量改进一年后，UE率明显下降，但实施9年后与1年后无明显差别，提示实施持续质控措施可大大降低UE率，但需定期监测、反馈，并及时改进，以持续减少脱管的风险。同时Bonnie也提出不可为了追求UE的零发生率，而过量使用镇静及肌松药，患者安全是第一位的。
综上所述，儿童气管插管的非计划拔管危害性大，与患者年龄、病情严重程度、烦躁及医疗镇静、护理质量等因素相关。ICU医护团队应将UE作为重要质控项目，采用适当镇静，标准化气管插管方式，妥善固定导管，以及ICU护士与床位配比合理，心理干预及严密的监测等有效地预防UE的发生，让患者更安全。
参考文献
1. Nett S，Emeriaud G，Jarvis JD，et al. Site-level variance for adverse tracheal intubation-associated events across 15 North American PICUs：A report from the national emergency airway registry for children. PediatrCrit Care Med，2014，15（4）：306-313.
2. Silva PS，Reis ME，Aguiar VE，et al. Unplanned extubation in the neonatal ICU：A systematic review，critical appraisal，and evidence-based recommendations. Respir Care，2013，58（7）：1237-1245.
3. Fitzgerald RK，Davis AT，Hanson SJ. Multicenter analysis of the factors associated with unplanned extubation in the PICU. PediatrCrit Care Med，2015，16（7）：e217-e223.
4. Kanthimathinathan HK，Durward A，Nyman A，et al. Unplanned extubation in a paediatric intensive care unit：Prospective cohort study. Intensive Care Med，2015，41（7）：1299-1306.
5. Lucas DSP，de Carvalho WB. Unplanned extubation in pediatric critically ill patients：A systematic review and best practice recommendations. PediatrCrit Care Med，2010，11（2）：287-294.
6. Roddy DJ，Spaeder MC，Pastor W，et al. Unplanned extubations in children：Impact on hospital cost and length of stay. PediatrCrit Care Med，2015，16（6）：572-575.
7. Chuang ML，Lee CY，Chen YF，et al. Revisiting unplanned endotracheal extubation and disease severity in intensive care units. PLoS One，2015，10（10）：e139864.
8. Lee JH，Lee HC，Jeon YT，et al. Clinical outcomes after unplanned extubation in a surgical intensive care population. World J Surg，2014，38（1）：203-210.
9. Razavi SS，Nejad RA，Mohajerani SA，et al. Risk factors of unplanned extubation in pediatric intensive care unit. Tanaffos，2013，12（3）：11-16.
10. Tanios M，Epstein S，Grzeskowiak M，et al. Influence of sedation strategies on unplanned extubation in a mixed intensive care unit. Am J Crit Care，2014，23（4）：306-314.
11. Curley MA，Wypij D，Watson RS，et al. Protocolized sedation vs usual care in pediatric patients mechanically ventilated for acute respiratory failure：A randomized clinical trial. JAMA，2015，313（4）：379-389.
12. Norridge M，While AE. The impact PICU nursing expertise has on a child’s unplanned extubation. NursCrit Care，2015，20（6）：279-333.
13. Bankhead S，Chong K，Kamai S. Preventing extubation failures in a pediatric intensive care unit. NursClin North Am，2014，49（3）：321-328.
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