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胸痛10小时,病因居然是这!

2017-9-9 作者:李鸿政   来源:医学界呼吸频道 我要评论17
Tags: 胸痛  急性心包炎  心肺急症  
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我是一个住院医师,现在心内科轮科。但心肺不分家,以下这个病例让我再一次对心肺急症做个系统的复习。

今晚我夜班,万万没想到......

晚上22:00急诊送来一个病人,男性,44岁,很脸熟,大脑快速一转,啊!10天前刚出院的患者,怎么又回来了。

该患者10天前因“阵发性室上性心动过速”行射频消融治疗,手术顺利,出院。

患者一脸疲惫,旁边跟着妻子。一开口就说,大夫我胸痛,胸痛得不得了。看他神情有点暗淡,我心想有点不妙。再看他妻子两眼通红,显然是哭过。

初步了解病史后,得知患者今日中午饭后突然出现胸痛,以剑突下绞痛(患者自己描述)为主,疼痛持续数分钟后逐渐缓解,后面发现以变换体位、深呼吸时疼痛加剧,剧痛时患者眼泪都飚出来了,堂堂壮汉一个,竟然疼痛到止不住眼泪,可想而知这疼痛的剧烈程度非同小可。

曾经来过我们医院急诊,查心电图、心肌酶、心肌损伤标志物、心脏彩超、胸片均未见明显异常,唯独血常规提示WBC/N偏高。

当时也没收住院。

患者回家后,疼痛没有缓解,仍反复出现胸痛,还是在变换体位、深呼吸时疼痛加剧。

问病史时,我隐约感觉到“变换体位、深呼吸时疼痛加剧”有着重要的临床意义。

鉴别诊断中的疑问......

遇到胸痛的患者,我们肯定要首先排除急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸等能顷刻致命的疾病。这是急诊定律,也是上级医生反复对我的教导。

患者没有高血压、冠心病、糖尿病等病史,疼痛不是典型的心前区压榨样疼痛,疼痛无向别处放射,而且今天在急诊和刚才我做得心电图均没有看到明显ST-T段改变,加上其特殊的疼痛性质“变换体位、深呼吸时疼痛加剧”,考虑ACS依据不足,但还是要密切观察心电图和复查心肌酶学。暂时觉得不像。

患者没有长期卧床病史,没有其他肺血栓栓塞的高危因素,没有咳嗽、咳痰、咯血等不适,而且今天中午彩超也没有见到肺动脉高压表现,考虑肺栓塞也很勉强,不像。

夹层?能不能排除?一来我就给他量了个四肢血压,基本对称,120/70 mmHg左右,双侧脉搏搏动对称,没有典型的腰背部撕裂样疼痛,也不大像。

更加不会是张力性气胸,因为中午的胸片已经排除。而且现在口唇红润,气管居中,双肺呼吸音对称。

会不会心包填塞?不像,没有心音低钝,颈静脉无怒张,而且血压也还是好的,心率不快。

似乎基本上能马上致命的急性胸痛情况都可以排除。

接下来,“变换体位、深呼吸时疼痛加剧”再次冲击脑海,深呼吸时疼痛加剧的病因我能想到的就是胸膜或心包的炎症。但是没有听到明显的胸膜摩擦音或心包摩擦音。而当再考虑到患者胸痛10天前有过射频消融术时,会不会有由此导致心包炎症可能?不知道,只是隐隐觉得有这种可能。

豁然开朗!

患者妻子突然一个人走过来跟我说,当时我在开医嘱。

医生,我告诉你一件事,今天他痛的厉害的时候,不仅他自己流眼泪了,我家公家婆都哭了,哭的很伤心。

心疼孩子,人之常情。

医生,是这样的,他哥哥几年前在一次晚饭后突然出现胸痛.......然后就没了。

突然猝死的原因,我能想得到的也就是上述心血管方面急症和脑血管意外,而已胸痛发病的,基本上就是心血管方面的急症了。患者哥哥因为心血管方面急症猝死,那我更加不敢轻易放过这种可能性,必须做到100%肯定或排除。

不管现在看起来像不像主动脉夹层或急性肺栓塞,我都得给他做一个CT,而且是胸腹部CT平扫+增强,如果我不做,我今晚都睡得不踏实,也许这局限于我的临床经验吧。此时急诊抽血肝肾功能、电解质、心肌酶、心肌损伤标志物、D二聚体等都出来了,D-二聚体稍高,WBC/N还是偏高,还有,护士告诉我说,患者有低热,37.9°C。

血象高,发热,看起来是个感染性疾病的可能性大,最起码合并有感染,但哪来的感染现在还不知道。

但来不及想那么多,介绍完病情,签好字,先送下去做CT平扫+增强。

病人去做检查了,但我的脑袋一刻也没闲下来。寻思着还有那些疾病不能漏掉,甚至翻起来《实用内科学》再次一一对照。不像消化系统疾病、带状疱疹等。

先不管了,等结果吧。目前患者血压、心率什么都稳定,只要排除了这几个急症,其他的慢慢来。

30分钟左右患者回来,我打电话问放射科,告知并无看到主动脉夹层、肺栓塞等情况。我松了一口气,同时也多打了一个问号。

或许,考虑急性心包炎的可能性更大,因为患者的疼痛随着深呼吸而加重,除了胸膜炎,我能想到的就是心包炎,而患者10天前有过与心脏相关的手术(射频消融术)。

于是,洛索洛芬钠片 先上吧。

CT没事代表安全,期间收了另外一个患者,凌晨2点,睡觉。睡觉前忘了一眼他,也在呼呼大睡,放心了。

果不其然,次日竟有大惊喜!

第二天一大早,我就去弄醒他,问感觉怎么样,他睡眼惺忪,说感觉好多了,起床躺下等变换体位时胸痛没那么明显,然后他深呼吸了一次,脸上表情没有太扭曲,说深呼吸时疼痛还有,但比昨晚好。

交班时我说患者胸痛原因仍未明确。

后来我处理别的患者去了,等我再次回到办公室的时候,主任笑眯眯地对我说,是个急性心包炎。

我不解,怎么确定?他说,你再去听听他的心脏,现在心包摩擦音已经不能更明显了。

我倒吸了一口凉气,真糊涂,今天早上一大早的时候怎么我就没想到重新听一听心脏呢。赶紧拎起听诊器过去,听诊器头一放到心前区,我的天啊!这就是传说中的心包摩擦音!!

心包摩擦音!感觉就好像两张砂纸在摩擦发出的声音一样,不能再形象了,真是太美妙的声音了。

而且整个心前区都能听到,范围很广。

主任走进来,身后跟着一堆进修生、实习生,他告诉大家,今天确保每位医生都要听听这个心包摩擦音,现在已经不多这么典型的心吧摩擦音了,没有听到的一定要提出来,不能囫囵吞枣,确保听到并用心体会。

接着他转向我,说现在诊断没问题了,就是急性心包炎,随着体位变换和深呼吸疼痛会加剧的胸痛,非常典型。回头完善风湿免疫相关检查。

主任拿出我前后做的3份(包括今早的一份)心电图,对比着看,今早的心电图的II导联等还是有轻微的ST段呈弓背向下型抬高的。

至此,真相大白!

接下来要做的就是搞清楚到底急性心包炎的原因是什么,感染性?(低热、血象高)、心包损伤?(射频消融术后)过敏性或免疫性?(相关指标还没有结果)还是其他。

回过头来我再好好复习“急性心包炎”这一章书,觉得字字珠玑。



很明显,患者的心包炎属于“急性心包炎”,因为发病时间仅有10个小时。而在病因上分类,目前考虑最大的可能是感染性和心肌心包损伤后(包括手术)两种。

作为一名年轻的住院医生,我感觉在心内科值班还是相当烧脑的,脑瓜子一刻也不能停着,而且鉴于经验欠缺,更是应该多看多想,拿不准的时候宁可做到安全第一,也不要半空悬着。酌情请示上级医生,非常重要。



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戒馋,懒,贪

谢谢分享.学习了

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2017-9-18 9:48:44 回复

大爰

学习了谢谢分享!!

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2017-9-15 9:42:48 回复

Ashman

学习受教了

2017-9-13 23:30:36 回复

钟卓妮

为什么一开始听心音.没有心包炎的典型摩擦音呢?

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2017-9-12 9:34:05 回复

lietome15

认真学习.不断进步.把经验分享给同好.点赞了!

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2017-9-12 8:21:20 回复

yfjms

学习了

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2017-9-11 0:08:03 回复

156********(暂无匿称)

学习了.张见识了

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2017-9-10 19:09:17 回复

186****0580(小山羊)

学习了谢谢了

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2017-9-10 10:20:54 回复

戒馋,懒,贪

超厉害的说.谢谢分享

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2017-9-10 10:07:48 回复

flysky120

厉害.而且冷静.想问题毕竟全了

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2017-9-10 8:31:21 回复

飛歌

厉害了我的哥

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2017-9-10 7:57:37 回复

天涯

非常好的文章.学习了

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2017-9-10 7:38:06 回复

天地飞扬

很精彩.谢谢分享!

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2017-9-10 7:25:36 回复

秋分

学习了提高了

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2017-9-10 6:47:15 回复

欧阳星月dora

已学习.谢谢分享!

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2017-9-10 0:35:16 回复

130****4638

学习了谢谢分享

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2017-9-9 23:26:19 回复

中医痴

不错的.学习了.谢谢分享!

(来自:梅斯医学APP)

2017-9-9 20:11:34 回复

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