BMJ：笔直的电线杆在她眼里竟然是弯曲的——案例综述（下）

4-诱发因素有哪些？

答案：吸烟、年龄、种族和遗传因素。

吸烟：是湿性AMD的主要危险因素，也是大多数研究存在争议的热点区域。如果吸烟者存在AMD风险，那么应该戒烟。

年龄：另一个危险因素。“Beaver Dam Eye Study”为以白人为主的研究，≥75岁的成年人与43-54岁成年人相比，出现以下特征的5年发生率更高，具有统计学意义(P<0.01)：更大尺寸的玻璃膜疣、软模糊的玻璃膜疣、视网膜色素异常、渗出性黄斑变性和真正的地理萎缩。

种族：AMD晚期通常在白种人群中发现。在亚洲人群中，早期和晚期AMD分布不均匀。值得注意的是，一般亚裔人比非洲血统的人具有更高的AMD风险。

遗传因素：分子遗传学研究和流行病学研究表明AMD和补体因子H (CFH) Y402H多态性之间存在有统计学意义的相关性。

其他危险因素：

低水平抗氧化剂：低水平的抗氧化剂，包括维生素C、维生素E、锌、类胡萝卜素（主要是叶黄素和玉米黄质）是危险因素。

使用阿司匹林（存在争议）：但最近的一项荟萃分析表明阿司匹林可能与AMD没有关联，建议服用阿司匹林的患者应继续按规定使用它。

5-如何管理患者？

答案：玻璃体腔内注射抗血管内皮生长因子、定期复查眼睛、自我监控、戒烟、补充维生素、视力康复。

讨论：热激光和光动力疗法会带来不良结局。目前普遍采用抗血管内皮生长因子（VEGF）药物治疗。

热激光治疗是用激光所产生的热能，摧毁黄斑区的异常新生血管。激光光凝仅是为了封闭已经存在的新生血管，并不能阻止新的新生血管的形成，是一种对症治疗。同时，激光稍一过量，本身可以使脉络膜新生血管增生，且对附近的正常组织也产生损坏，视功能将受到大的影响。

光动力疗法则是将一种特异的光敏剂注射到病人的血液中，当药物循环到视网膜时，用689nm激光照射激发光敏剂，从而破坏异常的新生血管，而对正常的视网膜组织没有损伤。

当前新生血管性AMD的管理主要是抗血管内皮生长因子（VEGF）药物治疗，临床试验已经证明了人源化单克隆抗体兰尼单抗、重组融合蛋白阿柏西普和完整抗体贝伐单抗对视觉效果的有效性和安全性。

阿柏西普结合VEGF-A、VEGF-B、胎盘生长因子。每月间隔予以三次注射的诱导过程，推荐两个月注射一次维持治疗方案。这与每月注射兰尼单抗和贝伐单抗是相反的。

兰尼单抗抑制所有VEGF-A亚型，虽然每月注射似乎提供了一个稍微更好的视觉效果，这可能与病情进展到严重程度地理萎缩进而进行密集的干预有关。根据患者的疾病活动性制定合适的治疗方案。

贝伐单抗治疗AMD和其他适应症处于“关闭标签”；它比雷珠单抗、阿柏西普便宜多了。临床试验的结果表明，和兰尼单抗相比，贝伐单抗具有相似的有效性和安全性；虽然一些评估认为贝伐单抗会有更高的严重的全身性不良事件的风险。

哌加他尼是第一个抗VEGF药物，批准用于AMD的治疗；治疗结果与光动力治疗类似；但是它的使用是非常有限的。

虽然抗VEGF治疗已被怀疑会增加全身动脉栓塞事件和增加眼压风险，临床试验的结果仍然是不确定的。怀孕或哺乳期妇女玻璃体内抗VEGF药物治疗风险还没有被研究。眼内炎的风险小于1%，注射期间视网膜脱离或晶状体损伤风险小于0.1%。在抗VEGF治疗过程中，视网膜色素上皮细胞可能分泌眼泪，但是对于不进行该治疗的患者而言，也有出现这种情况的可能，所以不被认为是继续使用抗VEGF药物治疗的禁忌。

不过治疗前必须告诉患者，他们的中央视力存在严重降低的风险，不过周边视力通常被保留。

为了更好的配合治疗还应注意：

1- 控制血压在140mmHg/90mmHg以下。
2- 化验血糖，空腹血糖应控制在3.9～6.1mmol/L。
3- 配戴深色眼镜，减少光损伤。
4- 禁止吸烟，尽量少饮酒。
5- 少食高脂质物质，如动物内脏，减少患者老年性黄斑变性的危险因素。

除了药物治疗以为，还可以选择手术治疗，如视网膜下新生血管膜的切除、黄斑转位术、视网膜移植等。

6-本案例患者的预后

光学相干断层扫描、眼底荧光血管造影和吲哚菁绿脉络膜造影确诊湿性AMD，使用兰尼单抗进行治疗。在第三次注射时，患者的解剖和功能得到改善。现在患者的视敏度为20/32。

原始出处：

Unilateral metamorphopsia in a 73 year old woman.Ilias Georgalas.et al.BMJ 2016;354:i3720