病例1
【一般资料】
男，69岁
【主诉】
因双眼视力先后下降半个月于20l6年11月4日来我院就诊
【现病史】
【既往史】
【体格检查】
检查视力右眼0.12，左眼0.O2，矫正不提高；双眼眼压有眼12mmHg(1mmHg=0.133kpa)，左眼14mmHg。双眼结角膜(-)，晶状体轻度混浊，双眼底视盘边界清，色泽淡红，视网膜血管纹理清，后极部黄白色斑片状病灶，左眼黄斑区轻度水肿，无出血灶(见图1A)。全身检查未见异常表现。
【辅助检查】
双眼光学相干断层扫描(OCT)检查，右眼神经上皮光反射带衰减(见图1B)；左眼黄斑部高反射，色素上皮脉络膜毛细血管层增厚，色素上皮层变性、断裂，内外光感受器连接层及脉络膜血管缺失(见图1C)：双眼眼底荧光素血管造影(FFA)检查：早期病灶处脉络膜低荧光，黄斑区点状高荧光，视乳头毛细血管荧光轻度渗漏，后极部视网膜血管通透性略增强，荧光逐渐渗漏，黄斑区斑驳状高荧光。视网膜血管管壁着染，组织荧光积存，晚期视乳头高荧光，右眼视盘上方斑点状低荧光(图1D-G)。患者实验室检查显示HIV抗体阴性。2次梅毒螺旋体颗粒凝袋试验(TPPA)阳性，遂行快速血浆反应素试验(RPR)检查，显示原倍阳性，稀释2倍、4倍、8倍、16倍均阳性
【初步诊断】
双眼梅毒脉络膜视网膜炎。
【治疗】
转皮肤科进一步检查确诊，予以青霉素驱梅治疗3个月后，右、左眼视力均达到0.5。
病例2
【一般资料】
男，66岁
【主诉】
因双眼视力无痛性下降至视物不清2个月于2016年12月13日来我院就诊。
【现病史】
曾于1个月前在外院诊断为葡萄膜炎，予以甲基强的松龙针冲击治疗，病情未好转。
【体格检查】
检查视力右眼0.04，左眼0.05，不能矫正。双眼结膜无充血，角膜后沉着物(-)，房水闪辉阴性，玻璃体灰白色细小点状混浊。眼底：视盘轻度充血，边界尚清，视网膜静脉迂曲扩张不显著，后极部视网膜色泽污浊，黄斑区水肿不明显，中心反光未见(图2A)。眼电生理检查提示轻度异常。OCT检查显示黄斑区无增厚，中心凹厚度较薄(图2B-C)。FFA检查显示早期脉络膜呈斑点状低荧光，晚期脉络膜、视网膜血管荧光渗漏呈斑驳样高荧光，黄斑区荧光素未见积存，视盘轻度荧光(图2D-G)。全身检查未见异常体体征。
【辅助检查】
实验室检查显示白细胞计数为7.9×109/L，中性粒细胞计数79%，淋巴细胞18%，2次梅毒TPPA阳性，HIV阴性，梅毒RPR阳性，抗原滴度1:80（+++），1:160（++），1:320（+）。
【既往史】
追问病史，患者有不洁性病史。
【初步诊断】
双眼梅毒性脉络膜视网膜炎。
【治疗】
建议患者转皮肤病科就诊，予以抗神经梅毒治疗，2个月后双眼视力恢复至0.3。
【讨论】
梅毒是由苍白密螺旋体全身感染引起，根据其传播途径可分为先天性和获得性2种。随着其发病率的回升，梅毒性眼病临床上时有所见。获得性梅毒可分为一期、二期、隐性期和三期，眼部梅毒常常是获得性梅毒的唯一全身体现，可见于梅毒的任何一期，可累及角膜、巩膜、葡萄膜、视网膜和视神经等结构。获得性梅毒为性传播疾病，患者首诊于眼科时，常常隐瞒或拒绝提供性病治游史，容易导致漏诊误治，造成视功能严重受损。由于梅毒眼部表现没有特异性，因而被称为“伟大的模仿者”。常见的眼部表现有角膜基质炎、前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、全葡萄膜炎、脉络膜视网膜炎、视网膜血管炎、视神经等病变，尤其以眼后节改变为多见。研究表明获得性梅毒的眼后节改变中70.8%表现为脉络膜视网膜炎，12.5%表现为视神经炎，8.3%表现为视网膜血管炎，8.3%表现为视神经视网膜炎。梅毒性脉络膜视网膜炎可累及双眼也可以是单眼，或者双眼先后发病，病灶表现为弥漫性、播散性或中心性。梅毒性葡萄膜炎典型的眼底表现为后极部及中周部大小不等的黄白色病灶，可同时伴有视网膜血管炎及视盘水肿。OCT为无创、高分辨率的检查，在梅毒性后葡萄膜炎中可作为首选检查方法，常表现为外层视网膜光感受器内外节连接(IS/OS)带缺失，视网膜色素上皮(RPE)层颗粒状反射不均匀(病例1)或神经上皮下渗出性无反射暗区形成(如病例2)。FFA在梅毒性葡萄膜炎的诊断中至关重要，即使眼底检查未见异常，FFA也可有异常表现。可表现为造影早期后极部斑点状弱背景荧光，后期颗粒样低荧光(如病例1)，或者表现为视网膜大小静脉为主的染料渗漏，管壁着染，象限性或广泛性视网膜血管炎(如病例2)。本组2例患者特点：①大于65岁老年男性，双眼同时或先后发病，首诊眼科；②无典型梅毒性皮肤或全身损害特征；③与青壮年梅毒性葡萄膜炎表现相似，仅有脉络膜视网膜炎表现。老年患者性病史极易被忽视或故意隐瞒，易造成误诊误治。病例2曾以“非感染性葡萄膜炎”在外院予激素治疗近2个月，来我院就诊时，双眼视力0.05及以下，视力损害严重。故临床上对于葡萄膜炎或脉络膜视网膜炎的患者需常规行梅毒血清抗体检测以排除梅毒病因。本组2例患者两次TPPA检查均为阳性，经RPR检查明确梅毒诊断。梅毒的治疗主要由皮肤性病科正规全身应用青霉素进行驱梅治疗，治疗剂量应参照神经梅毒的治疗剂量，早期明确诊断，及时治疗，可使大多数患者获得良好的预后。
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