小伤口，大灾难：NEJM病例分享
2019-02-13 Eileen P. Scully 华山感染
患者，男性，51岁，外科医师。一个夏天的下午，患者在新英格兰海滨（美国东北部）钓鱼后，清洗鱼时被刀误伤了左手无名指远端指间关节。患者压迫止血后，清洗伤口，并经验性局部使用抗生素软膏。凌晨4点（受伤后12小时），患者因手指胀痛醒来，自服头孢氨苄一片。早晨7点，患者疼痛显著，进行性加剧，无名指远端指间关节局部红肿。早晨9点，患者至家庭医生处就诊。受伤前，患者一般情况可。6天前曾皮下注射阿达木单抗（隔周
注：黑色字体为患者情况，灰色字体为专家意见。
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患者，男性，51岁，外科医师。一个夏天的下午，患者在新英格兰海滨（美国东北部）钓鱼后，清洗鱼时被刀误伤了左手无名指远端指间关节。患者压迫止血后，清洗伤口，并经验性局部使用抗生素软膏。凌晨4点（受伤后12小时），患者因手指胀痛醒来，自服头孢氨苄一片。早晨7点，患者疼痛显著，进行性加剧，无名指远端指间关节局部红肿。早晨9点，患者至家庭医生处就诊。受伤前，患者一般情况可。6天前曾皮下注射阿达木单抗（隔周一次，用于治疗银屑病性关节炎）。
病人受伤后局部肿胀进展迅速，提示闭合间隙感染。因患者有阿达木单抗治疗史，这一情况受到重视——因接受TNF-α 拮抗剂治疗的患者发生严重感染的概率更高。手部深层、闭合间隙的感染，可能是化脓性屈指肌腱腱鞘炎或化脓性关节炎。当然，感染了A组β溶血性链球菌的皮下脓肿或蜂窝织炎亦有可能。除皮肤软组织感染的常见菌外，因患者有海水接触史，还需考虑水源性病原体感染的可能性，抗生素使用需广谱覆盖。为了控制并发症，医生需要快速的诊断和治疗。当病情进展迅速、尤其是持续进展甚至出现全身症状时，需要外科引流。家庭医生推荐患者进行急诊手外科评估。
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患者遂至手外科就诊。患者意识清醒，中等程度疼痛。体温38.1°C ，左手无名指周围肿胀，靠近远端指间关节处有一个1.5cm的横切口，周围红斑延伸到了掌指关节（图1）。手无成角或旋转畸形，但无名指的整个掌指关节到远端指间关节的屈肌腱鞘有明显压痛，主动、被动运动均疼痛受限，其他指、腕、肘、肩活动均可。指间毛细血管充盈<1s，远端感觉减退。
图1 左手无名指周围红肿，延伸到掌指关节
体格检查结果表明感染性屈肌腱鞘炎的4个卡纳夫征都存在：屈肌腱鞘紧张、周围肿胀（腊肠指）、被动牵拉疼痛、屈曲体位。尽管不是所有的腱鞘炎患者、尤其是早期患者，都出现这些症状，但4个症状同时存在强烈提示感染性屈肌腱鞘炎。患者的感染进展迅速，红肿在几个小时内向近端延伸。
了解手部区域划分对控制感染，充分清创来说非常重要（图2）。无名指的屈肌腱鞘是从屈深肌腱到掌弓延伸出去，但感染可沿着肌腱延伸到腕和前臂。中间的三个手指，每个手指都有独立的屈肌腱鞘，而拇指和小指的屈肌腱鞘和桡尺侧的滑囊分别融合。体格检查发现感染局限在无名指上（掌指，指，以及相关的指软组织），没有蔓延到腕管、前臂或者其他手指。屈肌腱鞘炎无并发症时，可抗生素保守治疗，但患者病情迅速进展、出现全身症状，因此必须外科干预。
图2 手部的区域划分
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患者到手外科后不久，体温迅速升到38.5°C，伴寒战，窦性心动过速。患者逐渐嗜睡，注意力和警觉性下降。急行实验室检查和三套血培养。结果回报：白细胞15.6×10^9/L（6周前白细胞为7.2×10^9/L），中性粒细胞比值91%，红细胞压积、生化、凝血功能正常。考虑患者病情进展迅速，予以氨苄西林舒巴坦抗感染。刚至手术室时，就发现患者近端上肢延伸到腋下形成新的条纹红斑（图3）。紧急实行了屈指肌腱鞘的冲洗清创术，见到薄层云雾状液体，未见脓液。伤口开放处理。液体送培养，术中标本示革兰染色阴性。病理示组织样本反应性黏液样变。
图3 患者近端上肢延伸到腋下形成新的条纹红斑
感染性腱鞘炎，术中病原体革兰染色阴性者并不少见，须经验性抗生素治疗。尽管氨苄西林舒巴坦对大多数常见的革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有良好的抗菌作用，但是对于医疗工作者（患者是外科医生），需要考虑到耐药微生物的定植，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。此外，患者接触过海水，还需要考虑特殊的菌种。海豚链球菌，和其他一些链球菌，常与鱼接触有关。水源性病原体包括气单胞菌和海分枝杆菌，也与皮肤软组织感染有关。气单胞菌能导致系统性严重感染，与本例相似，但常常分离于淡水或淡盐水中。海分枝杆菌常导致亚急性或慢性感染，而非病例中的全身性急性感染。相反，弧菌属，尤其是创伤弧菌，可导致急剧进展的感染，氨苄西林舒巴坦不能覆盖创伤弧菌。可予氟喹诺酮单药治疗或多西环素＋三代头孢联合治疗。
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咨询感染科专家后，加用万古霉素和左氧氟沙星治疗。仔细的询问病史、回顾用药史、过敏史、家族史和社会史，未发现相关既往感染和特殊接触。术后评估：患者自觉症状改善，疼痛下降，指尖轻度麻木感。同时发现指尖略发紫。第二天的体格检查同上。第二天晚上，患者体温升到38.2°C，远端指尖坏死，静脉淤血，整个指间关节感觉丧失。患者诉疼痛从几个小时前开始，持续逐渐加剧。之前的血培养和伤口分泌物培养结果仍阴性。
医护人员注意到症状发生变化并开始评估时已过去了数小时。考虑到感染发展的速度，这几个小时病情可能已经发生了巨大的进展。除了要关注持续的感染、发热外，手指颜色变淡、感觉下降也提示了血供中断。体格检查提示手指可能出现了不可逆性的损害。患者应该立即行手术治疗。
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急诊手术探查显示从近端指关节到远端指尖的组织坏死，近到中端指动脉栓塞。屈肌腱鞘到腕管有云雾状液体。左手无名指线状切除，去除坏死组织，扩大清创，包括腕管清理，手部、腕部和前臂屈肌腱彻底的切除（图4），最后负压闭合引流。
图4 手部线状切除术
线状切除术，对栓塞和组织坏死来说是必须的，可以清除包含感染部位的坏死组织。为了达到目的，尤其是当观察到腕管中的异常液体之后，清创必须要彻底，超过当前的感染范围，延伸到前臂。临床病程恶化可能是微生物因素（如耐药）、机械因素(感染病灶分隔）或宿主原因（免疫缺陷）。患者慢性免疫抑制可能导致其感染清除能力下降。致病菌最有可能为链球菌、葡萄球菌或弧菌。尽管患者目前正在接受合适的经验性抗生素治疗，考虑到耐药可能，也需要经验性的调整用药。如果是链球菌感染，克林霉素可减轻毒素的产生，可用于联合治疗。
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病理发现急慢性炎症，未见骨质改变。抗生素覆盖改为亚胺培南西司他汀、多西环素、环丙沙星和克林霉素。定期冲洗和清创，1天后未见感染。初始的血培养仍然阴性。手术培养结果是创伤弧菌，对头胞吡肟、头孢他啶、头孢曲松、环丙沙星、庆大霉素、左氧氟沙星、磺胺甲恶唑和四环素敏感。患者予以头孢他啶、多西环素和环丙沙星治疗。继续予万古霉素作为围术期预防用药。
第二天（受伤后的第四天），患者自觉不适加重，手背部新发硬结和缺血灶。急行冲洗清创术，并切除手部10个分区的筋膜（手背10cm×13cm），还有前臂掌背侧3个分区的筋膜切除。再次在腕管区见到灰黑色液体，培养阴性。
尽管患者的培养结果显示对治疗所用的抗生素敏感，但是感染仍然进展。确保所有闭全间隙（包括肌间隔、滑囊和肌腱）彻底减压、清创至关重要。如果这些局部干预无效，只能采取近端截肢。弧菌感染可迅速发展成败血症，导致死亡，存活的病人也多需要截肢。对于以手艺为生的患者来说（患者是外科医师），截肢是毁灭性的，但对于拯救生命来说却是必须的。因此，如果积极的清创后病情仍有进一步的进展，强烈建议截肢。
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第二天早晨，定期冲洗清创显示手部或前臂的感染未有所进展。但是当天晚上，再次出现体温高峰，疼痛加剧。急行手术探查，发现从近端到远端前臂的屈肌腱鞘内都有云雾状液体。术中咨询了手外科高级专家、与患者妻子签署知情同意之后，行前臂切除术，切除范围包括前臂可见坏死组织周围5cm。残肢开放处理，以聚维酮碘包扎。病理发现与皮肤、皮下组织和筋膜的炎症和缺血坏死一致，没有累及骨骼肌和骨头。近端边缘完全没有任何的坏死组织残留。培养仍然阴性。
尽管培养没有感染的证据，决定行近端切除术也不应犹豫。系统性的体征和术中感染进展证明了决定的正确性。培养只取样了标本的一小部分，并非100%敏感。弧菌感染经常需要截肢。尽管病理生理学机制不明，频繁冲洗清创和使用抗生素后感染仍继续进展是弧菌感染的特征之一。
尾声
接下来4天，患者每天冲洗清创，更换敷贴。所有的评估均显示正常。第一次手术后8天（前臂截肢术后第4天），左前臂切口行闭合手术。抗生素降至左氧氟沙星和多西环素。6个月后，患者装上假肢，使用灵活，继续回到诊所工作。
创伤弧菌感染
本病例中，一个医务工作者看似微小的伤口，尽管予以了及时合适的治疗，结果仍需要截肢。手部感染，带来了潜在并发症的危险，包括从肌腱粘连、关节挛缩甚至到截肢。体格检查至关重要，实验室的炎症指标可能升高，但其阴性预测值太差。由于手部的解剖结构，抗生素的渗透效果不佳。合适的抗生素也不能够替代足够的冲洗清创。手外科专家的及时评估很重要，但即便如此，手部感染仍可能进展恶化，如同本病例。与创伤相关感染的患者中，宿主因素和暴露特征决定了初始抗生素的选择和预后。医疗相关的工作者常需考虑耐药微生物。海水相关的快速进展和系统性体征的感染常需考虑弧菌，其他水源性感染较少出现此案例中的爆发性进展的特征。弧菌是革兰染色阴性的杆状菌，经常在温暖的海水中发现，最低在17°C的海水中分离出来。尽管弧菌属常与温暖天气相关，CDC的数据和既往病例报道显示弧菌感染通常发生在很宽泛的地理区域。弧菌因此在任何与海水相关的受伤中都应成为鉴别诊断。
创伤弧菌最早在1979年由美国疾控中心的Blake等人报道，常见于高于20摄氏度的海水，盐分多在5-25‰间。生物型分为1，2，3型，1型常见，2、3型难以分离和培养。感染后，潜伏期大多为4小时至4天，大多数发生在24小时内。有趣的是，90%发生在男性，可能是由于女性雌激素的保护作用。患者常有肝硬化、肿瘤、类固醇药物、心衰、糖尿病、血液肿瘤等基础疾病。
图. 美国创伤弧菌感染的月发病，1981-1982. Tacket et al. J Infect Dis,1984,149(4):559.
创伤弧菌和副溶血弧菌是最常与软组织感染相关的弧菌。创伤弧菌综合征指与食用被污染的甲壳类动物（如生蚝）相关的原发败血症，严重的伤口感染，以及胃肠炎。在美国，大多数严重的伤口感染和相关的死亡都是由于弧菌属。创伤弧菌感染进展迅速，可致命，可在48-72小时内从起初的蜂窝织炎、腱鞘炎或坏死性筋膜炎发展到败血症、死亡。弧菌性败血症和坏死性筋膜炎的症状和体征包括：发热、寒战、局部肿胀、快速进展的蜂窝织炎、紫癜和坏死性大泡。菌血症，通常导致低血压和精神状态的改变（意识变差，昏睡等），在半数创伤弧菌感染的患者身上出现。所有的病例均需住院治疗。
根据CDC流行病学的监测数据，创伤弧菌感染的患者出现败血症者死亡率50%，未出现者死亡率15%。一个小的病例系列报道胳膊或手部弧菌坏死性软组织炎的患者死亡率19%，1/4的存活者需要截肢。弧菌感染预后差的相关危险因素包括免疫抑制、慢性疾病和肝疾病，尤其是肝病导致了死亡率的明显增高。
这个案例中，患者长期使用阿达木单抗，处于免疫抑制状态。阿达木单抗是TNF-α 拮抗剂，拮抗细胞表面受体。众所周知，使用TNF-α 拮抗剂后发生肉芽肿性疾病的风险增加；但是同时也会导致严重细菌感染的风险增高。这些药物的半衰期相对较长，停止注射后风险仍会持续一段时间。
目前尚未有人发表关于创伤弧菌感染的合抗菌指南，但是体外试验和小鼠研究均表明氟喹诺酮类或者四环素类联合三代头孢有效。初始的迅速用药至关重要。
这个案例强调了手部感染的危险以及迅速诊断、治疗的必要性，包括相关闭合空间的解压和感染组织的清创，广谱抗生素的覆盖，以及细心的护理。即使积极用药和手术，本病例病情仍进展迅速，强调了手部感染也可能发生严重的并发症，尤其是侵袭性病原体，如创伤弧菌的感染。
原始出处：
Scully EP, Miller AL. Just a Cut. N Engl J Med. 2017 Feb 2;376(5):501
病例翻译及编辑：vivid_vitakid，蛋蛋
专家审核：蒋苏
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小伤口大灾难病例分享。
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小伤口大灾难的病例分享。
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这病例以前见过，非常经典的创伤弧菌感染！
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