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大脑中动脉粥样硬化形成的青年脑梗死1例报告

2019-6-18 作者:王也 武剑   来源:中国实用神经疾病杂志 我要评论0
Tags: 大脑  中动脉  粥样硬化  青年  脑梗死  

青年脑卒中是指年龄18~45岁人群发生卒中,占卒中的5%~15%。近年来,青年卒中的发病率逐渐升高,且以缺血性卒中为著。大脑中动脉(Middle cerebral artery,MCA)狭窄是症状性颅内动脉狭窄中的常见类型,尤其在年轻患者中,最新研究证实,中国青年脑卒中患者中孤立的MCA狭窄率高达51.5%,已发现的致病因素除与动脉粥样硬化、高血脂、糖尿病高血压、高同型半胱氨酸外,还与青年人常面对的睡眠质量差、肥胖、吸烟、工作紧张、生活节奏加快、饮酒、高热量饮食有关。本文报道1例大脑中动脉粥样硬化形成的青年脑梗死,并结合文献复习进行总结,为评估患者卒中危险因素、预测预后提供依据,以提高患者自身的预防意识和临床医生的准确率。
 
患者男,26岁,异地来京打工白领,主诉“反复发作右侧肢体无力3d余”于2016-08-24至北京清华长庚医院急诊神经科就诊。患者3d来无诱因反复发作4次右侧肢体无力,无法持物,尚可站立及行走,每次持续约2min自行缓解。病程中无意识不清,无言语不清、吞咽困难及饮水呛咳,无耳鸣、听力减退,无心前区不适、胸闷气短,无尿便障碍。
 
既往史:体健,无高血压糖尿病房颤、心脏病史,无外伤史。来诊时查血压:142/70mmHg(1mmHg=0.133kPa),心率96次/min,呼吸17次/min;双肺呼吸音清,未闻及啰音;心律齐;腹软;双下肢无水肿;神清语利,脑神经未见明显异常,肢体肌力5级,双侧病理征阴性;予头部CT平扫(2016-08-24)未见异常;头部MRI(2016-08-25)示,左侧脑室旁、半卵圆中心放射冠DWI点状高信号,T2及Flair可见相应区域高信号影,T1等信号,脑室系统未见异常,脑沟脑裂无异常,中线居中(图1);TCD 检查(2016-08-26)示左侧MCA血流速度大于对侧,发泡实验结果阴性(图2);颅脑MRA+HRMRI斑块分析示,左侧MCA狭窄,M1段管壁处可见斑块形成影(图3);颈动脉及椎动脉CTA检查(2016-08-28)未见颅外段颈动脉及椎动脉异常;心电图回报未见异常;超声心动未见心瓣膜病、左心耳附壁血栓形成及黏液瘤,射血分数65%;血尿常规、肝肾功、电解质、心肌酶、凝血功能、血糖、甲功五项、感染四项、感染四项、ESR、CRP、Hcy均未见异常;血脂:甘油三酯5.28mmol/L,低密度脂蛋白3.59mmol/L。
 

图1 头MRI,A、B为DWI序列高信号病灶,C、D为Flair相应区域高信号点状病灶


 图2 TCD示左侧MCA流速较对侧增快225 cm/s
 

图3A及B可见L-MCA中M1段沿管壁走行的高信号影,C、D、E中斑块分析可见管壁处向管腔内生长的“新月形”致密斑块影,未见斑块溃疡
 
本例患者青年男性,以短暂性脑缺血发作(Transient ischemic attack, TIA)形式起病,表现为肢体无力症状约2min自行缓解,具备高脂血症、吸烟、饮酒危险因素,急诊CT无特殊,考虑TIA 发作待查,予ABCD2评估2分,急诊行血常规、肝肾功能、电解质、凝血未见异常后予拜阿司匹灵100mg口服(首日予200mg),1次/d;予阿托伐他汀20mg睡前口服,1次/d;进一步积极建议患者入院检查危险因素、系统治疗及明确病因,此后TCD、MRI、HRMRI及增强CTA明确血管狭窄部位,排除房颤、心瓣膜病、卵圆孔未闭及动脉夹层等青年卒中病因,给予前列地尔、银杏叶提取物注射液改善循环,并建议进一步实验室检查:抗O、类风湿因子、ANCA、ENA 谱、血清补体C3+C4、ANA、抗心磷脂抗体及蛋白S、蛋白C,以鉴别血管炎、红斑狼疮、自身免疫性疾病、血液系统疾病易栓症、抗磷脂抗体综合征等疾病。
 
本例患者定位分析右侧肢体无力定位于左侧皮质脊髓束,结合颅脑影像定位于左侧皮层区;定性诊断结合病例特点诊断明确为急性脑梗死,CISS分型为载体动脉堵塞穿支动脉型,L-MCA动脉粥样硬化斑块形成,请脑神经外科介入医师会诊不建议介入治疗,同意目前用药方案,后患者症状缓解未见复发停止急诊静脉用药。出院4个月后门诊随诊,未再出现肢体无力情况,偶自觉头晕不适感,复查头MRI未见新发梗死病灶,Flair序列可见陈旧梗死点状病灶;复查头CTA示,L-MCA狭窄大致同前(图4)。再次神经外科会诊,建议继续神经内科随诊规律二级预防用药。
 
图4A:L-MCA的M1段狭窄,远端分之尚可,大致同前;B:头MRIFlair序列示陈旧长T2信号点状病灶,余序列未见异常改变
 
原始出处:

王也,武剑.大脑中动脉粥样硬化形成的青年脑梗死1例报告[J].中国实用神经疾病杂志,2018(10):1124-1128.



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