2018AHA胆固醇指南更新！如何解读ASCVD二级预防

2018AHA/ACC胆固醇临床实践指南于芝加哥当地时间11月10日AHA科学年会上公布。指南发布现场座无虚席，Salim Virani教授就胆固醇指南中的ASCVD二级预防部分进行解读。

ASCVD二级预防解读

在ASCVD二级预防方面，新版指南仍旧强调所有的治疗手段都是基于健康生活方式的基础之上。他汀治疗仍是指南推荐的二级预防首选方案。对于不同风险患者，指南对于起始他汀强度和联合治疗有不同推荐。

1. 对于75岁（含）以下ASCVD患者，推荐起始高强度他汀治疗，以获得LDL-C水平下降50%以上的治疗目标（1A）。

2. 对于不能耐受高强度他汀治疗或出现他汀相关副反应的ASCVD患者，可采用中等强度他汀治疗，以获得LDL-C水平下降30%-49%的治疗目标（1A）。

3. 对于极高风险的ASCVD患者，在耐受最大剂量他汀和依折麦布治疗后可考虑接受PCSK9抑制剂进行治疗（IB）。

4. 临床极高风险ASCVD患者，若接受最大剂量将LDL-C治疗后，LDL-C水平仍高于70mg/dL（1.8mmol/L）或非HDL-C水平高于100mg/dL（2.6mmol/L），在与患者进行净获益、安全性和花费的充分沟通后，可考虑联合PCSK9抑制剂治疗（IIa）。

5. 临床极高风险ASCVD患者，若接受最大耐受剂量他汀后，LDL-C水平仍高于70mg/dL（1.8mmol/L），可考虑联合依折麦布治疗（IIa）。

6. 对于75岁以上的ASCVD患者，在评估潜在ASCVD风险降低、不良作用和药物间相互作用以及患者意愿后可考虑进行中等强度或高强度他汀治疗（IIa）。

7. 对于75岁以上的ASCVD患者如果能耐受高强度他汀治疗，在评估潜在ASCVD风险降低、不良反应、药物间相互作用后根据患者意愿可继续高强度他汀治疗（IIa）。

8. 对于接受最大耐受剂量他汀治疗的但LDL-C仍高于70mg/dL（1.8mmol/L）的患者可考虑联合依折麦布治疗（IIb）。

他汀联合非他汀药物用于ASCVD二级预防的思考

已有研究证明，对于极高风险的ASCVD患者，当LDL-C≥70mg/dL或非HDL-C≥100mg/dL时，通过依折麦布或PCSK9抑制剂进一步降低LDL-C水平可获得额外的净获益。指南推荐将他汀联合依折麦布作为最大耐受剂量他汀后的第一选择。尽管没有RCT研究证明是否先使用依折麦布后PCSK9这一顺序，但是目前而言，在全球范围内均可获得依折麦布的仿制药物，其疗效安全性也得到了证实。尽管FOURIER研究已经证实PCSK9降低LDL-C水平的疗效及其带来的心血管事件风险降低的获益。但PCSK9抑制剂的治疗花费限制了其在ASCVD二级预防中的广泛应用。目前指南推荐PCSK9抑制剂可用于已使用最大耐受剂量联合依折麦布或仅使用最大耐受剂量他汀的患者。

严重高胆固醇血症患者如何接受治疗？

指南同时对严重高胆固醇血症患者的治疗方案进行了推荐。对于严重高胆固醇血症患者，首先应接受高强度或最大耐受剂量的他汀治疗，在根据治疗情况联合依折麦布、PCSK9抑制剂进行治疗。对于基线高LDL-C水平的患者（LDL-C≥220mg/dL[5.7mmol/L]）、治疗后LDL-C≥130mg/dL[3.4mmol/L]）或已经接受最大耐受剂量他汀联合依折麦布治疗的患者，可考虑接受PCSK9抑制剂治疗。PCSK9抑制剂在治疗家族性高胆固醇血症方面前景可观。2项RCT研究显示了PCSK9抑制剂在接受最大耐受剂量他汀治疗的成人杂合子型家族性高胆固醇血症患者中的疗效和安全性，可进一步降低50%以上的LDL-C水平，降低ASCVD风险。

新版指南虽然仍推荐他汀作为ASCVD二级预防的首选方案，但是对于高风险患者、以及既往已发生心血管或卒中事件的患者，若通过他汀治疗仍不能充分降低LDL-C水平，建议联合新型降胆固醇药物治疗，包括依折麦布和PCSK9抑制剂。此类新型降胆固醇药物，特别是PCSK9抑制剂，可能对于传统疗法不起作用的人群有着重要价值。

指南指出PCSK9抑制剂目前尚缺乏3年以上的数据证明其安全性，本次AHA科学年会上，OSLER-1研究将会发表首个关于PCSK9抑制剂的5年疗效与安全性数据，值得期待！