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老龄化来临,我们该怎样对待老人的离去,做什么样的缓和医疗?

2018-11-12 作者:吴卫红   来源:健康报医生频道 我要评论0
Tags: 老龄化  缓和医疗  人文  


全球已经进入老龄化社会,建立与年龄相协调的缓和医疗将是未来的社会需求。在建立过程中,有怎样的法律问题?医保问题?社会公众认知问题?临床医生决策问题?来听听来自美国、英国、澳大利亚等国记忆中国大陆地区、台湾地区的缓和医疗专家们怎么说……

提升死亡质量,应推动缓和医疗

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缓和医疗发源地——英国伦敦圣克里斯托弗宁养院Jan Nobel教授:我们的健康和社会保健服务必须与年龄相协调。建立与年龄相协调的缓和医疗,其重要原则包括:保持老年患者的一贯性,维系老年人的人格,不断适应和平衡功能丧失的状况,建立老年患者赖以生存的社交网络和社区。尽管这项工作目前存在诸多障碍,但在我们未来的社会中将显得愈发重要。

中国老年医学学会会长范利:我国老年人人口多,有很好的福利政策,而死亡质量却是倒数。在全世界81个国家死亡质量排名中,中国仅排第71位。要提升我国死亡质量的国际地位,推广缓和医疗是一个关键点。

北京大学医学部韩济生院士:医生的责任是救命,但是医生还有一个责任就是让病人有尊严、少痛苦地死亡。缓和医疗的目的是要让患者无痛苦离世,在这方面,疼痛医师应大有可为。

美国安德森癌症中心姑息治疗和综合肿瘤学部Wai Kit David.Hui教授:肿瘤患者由于肿瘤并发症、抗肿瘤治疗、心理社会应激等原因,往往存在多种痛苦症状,需要缓和医疗来处理。

Hui教授分享的研究证据显示,缓和医疗能缓解肿瘤患者的症状、提高生活质量,甚至改善生存,尤其在门诊患者中体现更为明显。未来对最佳整合模式的探索需要在政策、研究、教育临床实践等方面同时发力。

澳大利亚墨尔本大学圣文森特医院和维多利亚综合癌症中心的Jennifer Philip教授:晚期非恶性疾病与恶性肿瘤一样预后不好,有些症状的痛苦程度超过了肿瘤。由于观念滞后、评估和纳入标准以及干预时机不统一、人力资源有限等原因,非恶性肿瘤患者获得缓和医疗的比例及时间,均远低于恶性肿瘤患者。

“将缓和医疗纳入非肿瘤患者照护体系,从而建立最佳的整合模式。”2017年,英国国家健康与临床优选研究所已发布了帕金森管理指南,首次明确将终末期帕金森病患者的缓和医疗纳入管理路径,允许在治疗的任何阶段介入。

我们在临床实施中确实遇到了困难

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华中科技大学附属同济医院肿瘤科于世英教授:何时介入缓和医疗,何时转入安宁病房,判断这个时间节点是临床难点。例如晚期肿瘤患者,为了保证较好的生活质量,应尽早进行缓和医疗和死亡教育

每个患者的晚期生存时间都不一样,有的晚期时间很长,甚至达到10年,这是没办法预估的。当病人离死亡不远时,应该在大医院还是肿瘤专科医院,在安宁疗护病房还是回到家中,目前临床医生都是凭经验做出判断。

北京大学肿瘤医院唐丽丽教授:通过合作研究,我们需要制定符合国情的缓和医疗指南,建立心理社会肿瘤学服务模式。“任何临床模式在推广应用之前,都需要多中心、大样本的随机对照研究,去验证其在临床工作中的可行性和有效性,以获得高质量的证据支持。”

解放军总医院南楼肿瘤内科李小梅教授:“缓和医疗全程管理面临的首要问题是如何告知坏消息。”告知坏消息在中国还面临伦理和法律的冲突。

从伦理角度,应该告知患者坏消息,但《执业医师法》有明确表示,应“避免不良后果”,这就增加了告知坏消息的考量和难度。

从本质上看,缓和医疗主要是对症治疗,目的是减轻患者的身心痛苦,改善生活质量。重视缓和医疗也不要忽视对因治疗,如何准确把握对因和对症治疗之间的度,这是临床实践面临的巨大挑战。例如,随着肿瘤治疗领域的进展加快,以前判定的“已无抗肿瘤治疗指征”,目前可能已经过时。肿瘤治疗不仅存在治疗过度,还有不少治疗不足使病人利益受损。李小梅还呼吁建立多学科团队,来进行高质量的缓和医疗。

不仅是医院,全社会都应关注缓和医疗

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中国科学院院士、中国科协名誉主席韩启德:过去的一年里,中国缓和医疗有了巨大发展。未来,应在死亡教育与宣传、制度保障、安宁疗护机构发展、生前预嘱的推广壮大等方面大力推进。

推广缓和医疗首先需要群众基础,如果患者及其家属不愿意承认并接受缓和医疗服务,这项工作就难以推动。

“缓和医疗只有直接服务病人和家属,让患方有了善生、善终、善别的体验,自然就会得到民众的支持并顺利推广。”台湾成功大学医学院赵可式教授强调。

法律的支持也不可或缺。例如,生前遗嘱是实施缓和医疗的第一步,如果病人不做任何声明,医生或者医院在病人病危时一定会全力抢救。而这个生前预嘱需要有法律效力,才会被医生和医院接受。

北京生前预嘱推广协会会长罗点点:从世界各国的经验来看,推广生前遗嘱的主体一定是国家和政府。

缓和医疗、安宁疗护能否由医保付费,也是大家关心的焦点。开设安宁疗护病房医院最常遇到的问题就是,按照物价规定服务收费,而缓和医疗除了止痛药外,其他药物开得很少,所收的费用难以维持运营成本。对此,多位专家提出了各自的建议,如把安宁疗护作为一个病种,按人头付费等。

总之,缓和医疗在中国仍是一个新兴领域,还有很长的路要走。



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