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【病例分享】我曾经误诊过的胃食管返流病

2018-2-11 作者:乔华   来源: 胃肠病 我要评论1
Tags: 胃食管返流病  误诊  反思  


胃食管反流病,即胃、十二指肠内容物反流到食管,甚至到咽、鼻、喉、气管。引起食管炎症、糜烂、溃疡或狭窄,甚或癌变;还能引起有大约有70多个非典型症状,比如胸痛、吞咽困难、咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘等等,极易造成误诊。

我所误诊的几个病例,症状都不大典型,误诊的有冠心病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病。虽然没有造成太大的遗憾,但是毕竟心里不舒服,因为每个医生都希望自己的诊疗是0失误。

今天在这个平台总结出来,希望同行及患者朋友能够引起重视。

一、胃食管返流症的简单介绍

胃食管反流病,就是胃食管连接处的抗反流机制不能阻止胃、十二指肠内容物反流到食管,以致胃酸、胃蛋白酶、胆盐和胰酶等反流物质损伤了食道粘膜,引起炎症、糜烂、溃疡或狭窄,甚或癌变。

一、发病的机制大致有以下4个方面:

1、抗反流屏障功能低下

2、食管廓清能力降低 

3、食管粘膜的屏障功能破坏

4、胃、十二指肠功能失常

二、依据反流物到达的部位不同,胃食管反流病可分为四期,分别是:

1.胃食管期

胃内容物进入食管,引起烧心、胸痛、背痛、嗳气等。

2.咽期

反流物到达咽喉部,引起咽喉疼痛、咽异物感、声音嘶哑等。

3.口鼻腔期

反流物到达鼻腔、中耳,引起流清鼻涕、打喷嚏、鼻塞、耳鸣、听力下降等症状。

4.喉气管期

反流物进入气管,引起咳嗽、咳痰、憋气、哮喘、吸入性肺炎、肺纤维化等。此期症状最重,严重影响患者生活质量,甚至可能发生喉痉挛,危及生命。

临床表现最典型是食管症状的烧心与反流。还有很多非典型症状,比如胸痛、吞咽困难、咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘等等。

检查包括内镜检查和24小时食管pH检测。

治疗大致都是抑酸、胃肠促动力、保护粘膜、抗酸等等,如果无效的话就考虑手术治疗。

二、我是怎么被迷惑的

误诊一:误诊为冠心病

主诉:心前区疼痛、胸闷、心悸

这一组患者共有5个,表现为发作性胸闷、心悸、心前区疼痛,疼痛持续3分钟—2小时,疼痛向肩背部、颈部放射3例,夜间反复发作2例,与体位有关,但都能在不用药情况下缓解或消失;

伴反酸、恶心、呕吐、面色苍白4例。

发作时剑突下轻度压痛4例,心脏听诊期前收缩3例。

所有病例发作时反复舌下含服消心痛或硝酸甘油,症状均无明显改善。

5例中有1例并未出现典型症状:反酸、恶心、呕吐。

可见,并不是每一个GERD的病人都会出现反酸、恶心、呕吐,即使它本身是胃部和食管的疾病!也不是每一个病例都有烧心和胸痛,大部分病例反而表现出和冠心病很类似的情况,这叫我们如何把握?如果经验不丰富思维不开阔的话,造成误诊也是情理之中!

但我们仔细看看,还是能发现些蛛丝马迹的!

比如胸前疼痛的时间竟然可以达到2个小时,当然不符合心绞痛,不过,可以用(急性心梗)AMI来解释,可是患者可以自行恢复,而很明显AMI不可能自行恢复,不治疗的话就要去见马克思了!

假如患者有胸痛或左臂放射痛等冠心病的表现,还伴有反酸嗳气,这时候第一步要做的就是心电图,然后做个胃镜。

在这里,我们绝对要把冠心病的考虑放在第一位,尤其是在目前医闹横行的时代。胃食管反流一下子不能毙命,但如果是AMI的话,可以在很短时间内死亡!保护好自己,才能治病救人!

做了心电图,发觉有ST段典型改变,那就继续检测心肌酶谱,而且是需要动态监测,这是必须做的。但如果是GERD(胃食管返流症),就不会有典型的心电图改变。虽然我们先往冠心病这条道上走多了一点,但这也无可厚非,不能算过度医疗,因为这样做首先是为了患者的生命考虑,先排除能够马上毙命的疾患,再慢慢收拾小喽啰!想必患者也会理解,毕竟我们不是神仙!

胃食管反流病最终的确诊:

胃镜首选,看有没有食管黏膜改变,有没有胃、十二指肠内容物反流;

24小时食管测压;

PPI诊断性治疗;

总结与思考:

临床上将GERD误诊为心绞痛并非少见,本组病例的误诊主要原因:医生对GERD缺乏认识,尤其是心内科的医生,遇到年龄大的,有胸痛憋气的症状,出现冠脉供血不足或心律失常者即诊断为心绞痛。况且GERD症状涉及心、胸、腹、背、咽喉等,变化多端,实在狡猾,容易使初诊者误入歧途。

误诊一:误诊为气管炎、哮喘

病历摘要:

男性,46岁,职员,因咳嗽2年,上腹胀痛一周就诊。

患者2年前在剧烈运动后洗冷水澡继而出现咳嗽、咳痰,并逐渐加重,在个体诊所诊断为急性支气管炎,给予口服抗生素、止咳、化痰治疗一周,咳嗽无明显好转。后在当地医院摄胸片正常、血常规正常,仍诊断为气管炎,给予静脉滴注大剂量抗生素、止咳、抗过敏等对症治疗2周无效。患者随后在某中医院就诊,服用中药半月,咳嗽症状仍无明显好转。

后来再到某三甲医院哮喘门诊就诊,肺功能检查正常,支气管激发试验阳性,拟诊断为咳嗽变异型哮喘,给予布地奈德、特布他林治疗2周,自觉咳嗽改善,停药后症状复发,反复多次使用上述药物。

一周前出现上腹胀痛,来我院消化内科就诊。

长期干咳,尤其是闻刺激性气味或冷空气时候加剧,伴鼻塞、流涕、打喷嚏。平时有反酸、嗳气、上腹不适等,考虑支气管哮喘合并胃食管反流病。

给予诊断性治疗:

奥美拉唑20mg每日2次口服,氯雷他定10mg每日一次口服,茶碱缓释片2片每日2次口服。

一周后患者咳嗽、腹胀等症状均明显改善,继续治疗4周,咳嗽消失。

根据治疗效果,诊断为胃食管反流病。

可惜,没有做胃镜检查,没有病理证实。

总结与思考:

这个患者,可谓是吃尽了苦头。先是被误诊成为急性支气管炎,使用大剂量抗生素,明明止咳无明显效果,可是后面的医院还是诊断为气管炎或者哮喘,药都吃了一箩筐,钱都够买一座房子。

总之一句话:

当症状被你认为应当有效的药物无法改善的时候,就应该考虑诊断是否正确。

三、结语:GERD最易误诊为以下三类疾病

反流性食管炎的症状多样,容易迷惑患者,让他们自认为是冠心病、呼吸科疾病、咽喉炎,首诊于这些科室而不是消化科。

由于各科室大夫的惯性思维,最容易误诊为以下三类疾病:

1.冠心病

年龄大、有胸闷、憋气症状,尤其曾出现冠状动脉供血不足,心律失常的患者更会自认为是冠心病作祟,首先到心内科就诊。

2.呼吸科疾病

对于无季节性发作的咳嗽、甚至哮喘尤为要警惕该病。由于突出症状为咳嗽,而消化道症状不典型,患者经常先就诊于呼吸科。

3.耳鼻喉科疾病

胃、十二指肠反流物反流至食管上括约肌,反流物中的胃酸、胃蛋白酶等酸性物质可与咽喉部粘膜直接接触,造成粘膜受损,并出现咽痛、咽部异物感、声音嘶哑等表现。患者自以为咽喉部疾病,首先到耳鼻喉科看病。



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139****5926

好好文章学习了

(来自:梅斯医学APP)

2018-2-14 9:04:01 回复

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