病例分享：我曾经误诊过的胃食管返流病
2018-02-11 乔华 胃肠病
胃食管反流病，即胃、十二指肠内容物反流到食管，甚至到咽、鼻、喉、气管。引起食管炎症、糜烂、溃疡或狭窄，甚或癌变；还能引起有大约有70多个非典型症状，比如胸痛、吞咽困难、咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘等等，极易造成误诊。
胃食管反流病，即胃、十二指肠内容物反流到食管，甚至到咽、鼻、喉、气管。引起食管炎症、糜烂、溃疡或狭窄，甚或癌变；还能引起有大约有70多个非典型症状，比如胸痛、吞咽困难、咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘等等，极易造成误诊。
我所误诊的几个病例，症状都不大典型，误诊的有冠心病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病。虽然没有造成太大的遗憾，但是毕竟心里不舒服，因为每个医生都希望自己的诊疗是0失误。
今天在这个平台总结出来，希望同行及患者朋友能够引起重视。
一、胃食管返流症的简单介绍
胃食管反流病，就是胃食管连接处的抗反流机制不能阻止胃、十二指肠内容物反流到食管，以致胃酸、胃蛋白酶、胆盐和胰酶等反流物质损伤了食道粘膜，引起炎症、糜烂、溃疡或狭窄，甚或癌变。
一、发病的机制大致有以下4个方面：
1、抗反流屏障功能低下
2、食管廓清能力降低
3、食管粘膜的屏障功能破坏
4、胃、十二指肠功能失常
二、依据反流物到达的部位不同，胃食管反流病可分为四期，分别是：
1.胃食管期
胃内容物进入食管，引起烧心、胸痛、背痛、嗳气等。
2.咽期
反流物到达咽喉部，引起咽喉疼痛、咽异物感、声音嘶哑等。
3.口鼻腔期
反流物到达鼻腔、中耳，引起流清鼻涕、打喷嚏、鼻塞、耳鸣、听力下降等症状。
4.喉气管期
反流物进入气管，引起咳嗽、咳痰、憋气、哮喘、吸入性肺炎、肺纤维化等。此期症状最重，严重影响患者生活质量，甚至可能发生喉痉挛，危及生命。
临床表现最典型是食管症状的烧心与反流。还有很多非典型症状，比如胸痛、吞咽困难、咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘等等。
检查包括内镜检查和24小时食管pH检测。
治疗大致都是抑酸、胃肠促动力、保护粘膜、抗酸等等，如果无效的话就考虑手术治疗。
二、我是怎么被迷惑的
误诊一：误诊为冠心病
主诉：心前区疼痛、胸闷、心悸
这一组患者共有5个，表现为发作性胸闷、心悸、心前区疼痛，疼痛持续3分钟—2小时，疼痛向肩背部、颈部放射3例，夜间反复发作2例，与体位有关，但都能在不用药情况下缓解或消失；
伴反酸、恶心、呕吐、面色苍白4例。
发作时剑突下轻度压痛4例，心脏听诊期前收缩3例。
所有病例发作时反复舌下含服消心痛或硝酸甘油，症状均无明显改善。
5例中有1例并未出现典型症状：反酸、恶心、呕吐。
可见，并不是每一个GERD的病人都会出现反酸、恶心、呕吐，即使它本身是胃部和食管的疾病！也不是每一个病例都有烧心和胸痛，大部分病例反而表现出和冠心病很类似的情况，这叫我们如何把握？如果经验不丰富思维不开阔的话，造成误诊也是情理之中！
但我们仔细看看，还是能发现些蛛丝马迹的！
比如胸前疼痛的时间竟然可以达到2个小时，当然不符合心绞痛，不过，可以用（急性心梗）AMI来解释，可是患者可以自行恢复，而很明显AMI不可能自行恢复，不治疗的话就要去见马克思了！
假如患者有胸痛或左臂放射痛等冠心病的表现，还伴有反酸嗳气，这时候第一步要做的就是心电图，然后做个胃镜。
在这里，我们绝对要把冠心病的考虑放在第一位，尤其是在目前医闹横行的时代。胃食管反流一下子不能毙命，但如果是AMI的话，可以在很短时间内死亡！保护好自己，才能治病救人！
做了心电图，发觉有ST段典型改变，那就继续检测心肌酶谱，而且是需要动态监测，这是必须做的。但如果是GERD（胃食管返流症），就不会有典型的心电图改变。虽然我们先往冠心病这条道上走多了一点，但这也无可厚非，不能算过度医疗，因为这样做首先是为了患者的生命考虑，先排除能够马上毙命的疾患，再慢慢收拾小喽啰！想必患者也会理解，毕竟我们不是神仙！
胃食管反流病最终的确诊：
胃镜首选，看有没有食管黏膜改变，有没有胃、十二指肠内容物反流；
24小时食管测压；
PPI诊断性治疗；
总结与思考：
临床上将GERD误诊为心绞痛并非少见，本组病例的误诊主要原因：医生对GERD缺乏认识，尤其是心内科的医生，遇到年龄大的，有胸痛憋气的症状，出现冠脉供血不足或心律失常者即诊断为心绞痛。况且GERD症状涉及心、胸、腹、背、咽喉等，变化多端，实在狡猾，容易使初诊者误入歧途。
误诊一：误诊为气管炎、哮喘
病历摘要：
男性，46岁，职员，因咳嗽2年，上腹胀痛一周就诊。
患者2年前在剧烈运动后洗冷水澡继而出现咳嗽、咳痰，并逐渐加重，在个体诊所诊断为急性支气管炎，给予口服抗生素、止咳、化痰治疗一周，咳嗽无明显好转。后在当地医院摄胸片正常、血常规正常，仍诊断为气管炎，给予静脉滴注大剂量抗生素、止咳、抗过敏等对症治疗2周无效。患者随后在某中医院就诊，服用中药半月，咳嗽症状仍无明显好转。
后来再到某三甲医院哮喘门诊就诊，肺功能检查正常，支气管激发试验阳性，拟诊断为咳嗽变异型哮喘，给予布地奈德、特布他林治疗2周，自觉咳嗽改善，停药后症状复发，反复多次使用上述药物。
一周前出现上腹胀痛，来我院消化内科就诊。
长期干咳，尤其是闻刺激性气味或冷空气时候加剧，伴鼻塞、流涕、打喷嚏。平时有反酸、嗳气、上腹不适等，考虑支气管哮喘合并胃食管反流病。
给予诊断性治疗：
奥美拉唑20mg每日2次口服，氯雷他定10mg每日一次口服，茶碱缓释片2片每日2次口服。
一周后患者咳嗽、腹胀等症状均明显改善，继续治疗4周，咳嗽消失。
根据治疗效果，诊断为胃食管反流病。
可惜，没有做胃镜检查，没有病理证实。
总结与思考：
这个患者，可谓是吃尽了苦头。先是被误诊成为急性支气管炎，使用大剂量抗生素，明明止咳无明显效果，可是后面的医院还是诊断为气管炎或者哮喘，药都吃了一箩筐，钱都够买一座房子。
总之一句话：
当症状被你认为应当有效的药物无法改善的时候，就应该考虑诊断是否正确。
三、结语：GERD最易误诊为以下三类疾病
反流性食管炎的症状多样，容易迷惑患者，让他们自认为是冠心病、呼吸科疾病、咽喉炎，首诊于这些科室而不是消化科。
由于各科室大夫的惯性思维，最容易误诊为以下三类疾病：
1.冠心病
年龄大、有胸闷、憋气症状，尤其曾出现冠状动脉供血不足，心律失常的患者更会自认为是冠心病作祟，首先到心内科就诊。
2.呼吸科疾病
对于无季节性发作的咳嗽、甚至哮喘尤为要警惕该病。由于突出症状为咳嗽，而消化道症状不典型，患者经常先就诊于呼吸科。
3.耳鼻喉科疾病
胃、十二指肠反流物反流至食管上括约肌，反流物中的胃酸、胃蛋白酶等酸性物质可与咽喉部粘膜直接接触，造成粘膜受损，并出现咽痛、咽部异物感、声音嘶哑等表现。患者自以为咽喉部疾病，首先到耳鼻喉科看病。
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好好文章学习了
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