我们为什么要当医生？看哭了……
2018-09-09 佚名 协和八
进入雷雨季，乘飞机就变成一件特别不靠谱的事情。于是我找了个已经停止服务的登机柜台，拿出电脑接上电源，开机调出明天要讲的 PPT，开始再一次练习。放映模式。屏幕上跳出这行字：为一种可能。1回忆带着我回到两年多以前。我接到了血液科一个同事的电话，因为同是北京协和医学院毕业，某种程度上说他是我师兄。“我这个患者的 PICC 血栓了，你帮我看看这个导管能不能保下来。”2014 年我当老总，那一年由于主
进入雷雨季，乘飞机就变成一件特别不靠谱的事情。
于是我找了个已经停止服务的登机柜台，拿出电脑接上电源，开机调出明天要讲的 PPT，开始再一次练习。
放映模式。
屏幕上跳出这行字：
为一种可能。
1
回忆带着我回到两年多以前。
我接到了血液科一个同事的电话，因为同是北京协和医学院毕业，某种程度上说他是我师兄。
“我这个患者的 PICC 血栓了，你帮我看看这个导管能不能保下来。”
2014 年我当老总，那一年由于主任和护士长的推荐，我进入我们医院静脉治疗的 MDT 团队，开始负责全院的输液导管继发静脉血栓的会诊工作。
那时候，几乎所有请会诊的科室，都是急不可耐地要把导管拔掉；这种跟我讨论能不能把导管保下来的，印象中是第一次。
到血液科去看了这个病人，六十出头，昨天才放了 PICC，今天置管侧的手肿了。不只如此，半边脸和脖子都是肿的。
患者主诉置管侧上臂及颈部肿胀，疼痛，还有轻度的颈部活动受限。看着置管侧胸壁上若隐若现代偿性扩张的浅表静脉，我知道，情况不妙。
从体征和症状上看，患者血栓极有可能已经累及置管侧的无名静脉。这种情况根据我的经验，最大的可能就是无名静脉或者上腔静脉有着先天性或继发性的狭窄。
“之前做过胸部CT吗？”
“有，PET-CT。”
图像一调出来，胸腔积液，心包积液，以及如我推测中表现一致的：纵膈大量肿大融合淋巴结压迫之下，窄成一条缝的上腔静脉。
师兄跟我介绍了一下病情，堪称曲折：
患者在 2 个多月前出现喘累、气促伴发热。外院胸片提示右侧胸腔积液，反复穿刺抽取胸腔积液 3 次共 2500 ml，先后予抗感染、抗结核治疗，然而症状毫无改进。
辗转 3 家医院，患者以“胸腔积液待查”收到我们医院的呼吸内科。再次胸水，这次病检提示见到了较多异常细胞，怀疑是淋巴瘤。安排患者做了 PET-CT，提示恶性肿瘤，纵膈、右肺门、胸膜、左侧锁骨下静脉侵犯。骨髓穿刺涂片提示淋巴瘤白血病/急性淋巴细胞白血病可能性大，因此从呼吸内科转到了血液内科。
2
推开办公室，一大群人等着跟我讨论病情。置管的护士更是着急——有人指责她不应该给患者置管。
理论上说，上腔静脉压迫确实是置管的禁忌。
但是护士也陈述了患者需要置管的理由：
由于病情的影响，患者在 2 个月里体重下降约 15kg，自主进食差，需要肠外营养支持，肠外营养药物的性质，以及后续化疗所用药物性质，都要求通过中心静脉工具输入。而且患者其实在置管前就已经有上肢的肿胀，建立输液通路是存在困难。
综合这些因素，安置了这根 PICC。
在我看来，置管是需要的，只是位置值得商榷。幸运的是，看了置管之后的胸片，导管尖端通过了狭窄病变的区域，位置理想，目前导管使用也没有问题。
然而保留导管，也是一个难题。
据指南，输液导管继发深静脉血栓之后，如果导管功能正常，治疗仍然需要，是可以保留并正常使用的。凡是在导管已失去功能、治疗不再需要、合并抗凝禁忌、合并导管相关性感染、规范抗凝治疗后症状仍持续加重这些情况下，需要考虑移除导管。
在上腔静脉压迫综合征的基础上继发的血栓，能够在抗凝治疗后有效地消融么？抗凝更是一个难题，因为血液系统疾病，后续化疗必然将引起骨髓抑制，血小板极可能降低到个位数，这种情况下抗凝溶栓治疗是安全的吗？
但是移除导管，其实也并没有解决什么问题。
有上腔静脉压迫这个天然“滤器”，我倒真不担心肺栓塞的问题。
并且，拔掉导管，血栓就消失了吗？症状就缓解了么？
并没有。目前这根导管是通过那个狭窄部位的唯一支撑，拔管之后最大的可能性是这一条通道迅速被血栓填满而完全封死。
拔掉导管就不需要抗凝治疗了吗？
并不是，抗凝的困境同样存在。
而且拔掉导管，后续的液体治疗如何进行？所有经上半身的液体治疗通路可能性极可能完全丧失，然后继续影响下半身静脉资源。
3
我客观地陈述了两方面的顾虑，现场开始陷入了激烈的争论，逐渐主张拔管的一派开始占据上峰——也许导管拔除之后什么问题都解决不了，至少不用担心它再惹什么麻烦，搞出什么新的医患纠纷。
这时候师兄说了一句：“你说，我们为什么要当医生呢？就为了避免纠纷么？这个病人是我负责的，我们跟患者家属说，我觉得既然管子还可以用，为什么不给个机会保一下呢？”
为他的坚持，导管保留了下来，我们给病人用上了利伐沙班，出乎意料地让症状得到缓解和控制。
这时候家属和病人又提出一个新的问题：
也许是经历这两个多月的折腾，病人自己觉得可能时日无多。年轻时在云南做过知青的病人希望在骨髓免疫流式分型结果回报，正式确定治疗方案前，先出院到云南回到他当年下乡支边的地方再看看。
师兄再次就这个问题咨询我，根据我们选择抗凝药物的性质和所使用导管的维护要求（患者所选择的 PICC 可以 7 天做一次维护，比普通 PICC 一般 2～3 天/次的维护频率要低），我觉得这个是可能的。
于是，当天下午，患者办理出院，开始了他的“心愿之旅”。
5 天后骨髓免疫流式分型正式确诊急性 T 淋巴细胞白血病，8 天后患者从外地返院接受 VDLD + CTX 方案第一疗程化疗。
尽管不出所料地经历了严重的血小板减少，但在我们根据血小板水平不断调整抗凝剂量的情况下，患者没有经历出血事件，并且在第二次化疗前的超声复查中提示血栓完全溶解。
4
两个月后，当时给患者置管的护士给我微信发过来一个感谢信的照片。
我才知道患者已经因为化疗期间导致的严重骨髓感染去世了。
但是家属仍然写了一封感谢信：感谢因为我们选择坚持保留这根导管，在后续患者的全部治疗期间，输液、增强 CT 造影、抽血、CVP 监测等等，都没有再经历过一次额外的穿刺。
最后附的一张照片，患者笑得跟云贵高原的阳光一样灿烂。
“谢谢您一直的指导，帮助我们陪着患者走过了这个过程。”
“没有，应该谢谢陈医生，没有他的坚持，可能导管早就拔出来了。”
到晚上我才收到回复：
“你可能不知道，陈医生刚被诊断胆管细胞癌，现在正在住院。”
5
2017 年，7 月，杭州。
翻到最后一张 PPT 的时候，时间还剩 20 秒。
那是血管外科中青年医师病例大赛的全国总决赛，我终于把这个患者的故事，带到了这里。
20 秒，时间够了。之前的反复练习，就是害怕没有机会说接下来这段说出来。
我停顿了一下，深吸一口气：
“这个患者的主管医生曾经问过我一个问题：我们为什么要当医生呢？我现在知道应该怎么去回答了，尽管他已经听不到了：我们所做的一切，其实都是在追求一种可能，一种让治疗更安全更有效的可能，同时，也希望可能让生活更有质量，生命更有尊严。”
目前国内医疗行业的很多现状并不能令人满意，但我相信，每一次关于医学本质的思考，都在帮助我们去打开，关于未来的可能。
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巩固基础，了解和学习先进的医疗技术，为患者负责，对得起他们的信任和自己身上的白服！
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