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不可思议!典型的甲减症状竟多次未被诊断

2018-2-5 作者:王绵 张力辉 殷立新   来源:内分泌系统疾病 我要评论1
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女性,78岁,无明显诱因出现纳差、乏力,伴畏寒、等症状,且记忆力减退。而畏寒、乏力、记忆力减退、便秘等是甲减的典型症状,但患者多次当地就诊均未诊断出,到底为何?甲状腺功能减退症的病因和发病机制又是什么?

病例介绍

主诉 纳差、乏力3年,加重3个月。

现病史 患者缘于3年前无明显诱因出现纳差、乏力,伴畏寒、情绪淡漠,偶有反酸、烧心,伴大便干硬,1次/3~4日,并出现记忆力减退,多次就诊于当地诊所,诊为胃病并给予相应治疗,症状略好转。3个月前自觉上述症状较前加重,并出现嗜睡,偶有腹胀,无腹痛、腹泻,伴咳嗽、咳痰,偶有心慌,在当地诊所对症治疗(具体用药不详),症状未见缓解。1天前查甲状腺功能示T3<0.3nmol/L,T4<5.4nmol/L,FT3<0.4p mol/L,FT40﹒52p mol/L,TSH >100μI U/ml,TPO Ab 14﹒0U/ml。为求进一步治疗收入院。

既往史 20年前因胆囊结石行胆囊切除术。15年前因诊断甲亢行131I治疗,仅在131I治疗后1年内查过甲状腺功能,以后一直未监测甲状腺功能。无肝炎结核病史,无颈部手术史和照射史。预防接种史不详。

家族史 无家族性遗传病及传染病史。

个人史 无烟、酒等不良嗜好。

既往用药史 入院前曾行药物治疗,具体品种及剂量不详。

过敏史 无药物及食物过敏史。

【体格检查】

一般状况 女性,78岁,卧床。慢性病容,发育正常,营养中等。神清,反应迟钝,自主体位,查体合作。

生命体征 T 35﹒5℃,P 68次/分,R 19次/分,BP 130/79mmHg。

皮肤 贫血貌,全身皮肤苍黄手掌和脚掌明显,皮肤粗糙、干燥、脱屑较多,全身皮肤轻度水肿,无皮下出血、皮疹,无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。

五官 头颅无畸形,颜面水肿苍黄,结膜苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔正大等圆,直径约3mm,对光反射存在,无自发性眼震。耳鼻检查无异常。口唇无发绀,咽无充血,扁桃体无肿大。

颈部 颈部可见手术瘢痕,颈软,气管居中,甲状腺无肿大,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,未触及肿大淋巴结。

胸部 胸廓对称,无皮下气肿,胸骨无压痛,双侧呼吸动度对称,语颤正常,叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。

心脏 心前区无隆起,心率68次/分,心律齐,心音低钝,A2>P2,主动脉瓣听诊区可闻及收缩期杂音。

腹部 腹部膨隆,腹正中线可见一纵行约13c m的瘢痕,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。无异常包块。叩诊鼓音,移动性浊音阴性。肠鸣音减弱,2~3次/分。

四肢 脊柱、四肢无畸形,肌张力正常。双下肢非指凹性水肿。

神经系统 肱二头肌、肱三头肌肌腱反射存在,跟腱、膝腱反射减弱,双巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。

辅助检查

1﹒甲状腺功能T3<0.3nmol/L,T4<5.4nmol/L,FT3<0.4p mol/L,FT4 0﹒52p mol/L,TSH >100μI U/ml,TPOAb 14﹒0 U/ml。

2﹒甲状腺超声 甲状腺弥漫性病变,回声不均匀。

3﹒心脏彩超 主动脉钙化,主动脉关闭不全,二尖瓣关闭不全,左室舒张功能减低。

4﹒胃镜 慢性浅表‐糜烂性胃炎伴胆汁反流,反流性食管炎;幽门螺杆菌阳性。

5﹒入院随机血糖6.9mmol/L。

入院诊断

1﹒甲亢131I治疗后 甲状腺功能减退症。

2﹒慢性浅表萎缩性胃炎。

诊疗经过 患者诊断明确,入院后给予:

左甲状腺素钠片12.5μg qd po

阿司匹林肠溶片75mg qn po

盐酸曲美他嗪片20mg tid po

单硝酸异山梨酯片20mg bid po

氨苄西林胶囊0.5g bid po

罗红霉素片150mg bid po

注射用奥美拉唑40mg +0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt qd

注射用复合辅酶200U +10%氯化钾注射液5ml +生物合成人胰岛素注射液3U +5%葡萄糖注射液250ml ivgtt qd

肌酸磷酸钠注射液1g +10%氯化钾注射液5ml +生物合成人胰岛素注射液3U +5%葡萄糖注射液250ml ivgtt qd

患者多年前有131I治疗史,目前出现了畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、便秘等甲减的典型症状。查体有反应迟钝、面色苍白、颜面和眼睑水肿、皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、跟腱反射时间延长等甲减常见体征。所以诊断明确,给予了小剂量甲状腺激素治疗,1周后将左甲状腺素钠片改为1次25μg,1日1次。入院2周后再次将左甲状腺素钠片增量至早25μg,晚12.5μg,并加用复方阿嗪米特肠溶片1次1片,1日3次助消化,因患者入院后大便干结,给予聚乙二醇4000散剂通便治疗。查血脂提示高脂血症,肝功能正常,加用了辛伐他汀。入院第3周时将左甲状腺素钠片加量至早25μg、午12.5μg、晚12.5μg。患者住院10天后食欲好转,将静脉质子泵抑制剂改为口服。心脏彩超提示左室舒张功能减低,加用了ACEI类药物(盐酸雷米普利)。患者于入院14天后出现鼻塞、咳嗽,无发热,肺部未见明显异常,考虑感冒,给予复方甘草片3片,1日3次止咳及速效感冒胶囊2粒,1日3次。患者病情逐步好转,经复查多项指标明显好转,住院3周后出院。

出院诊断

1﹒131I治疗后 甲状腺功能减退症。

2﹒慢性浅表萎缩性胃炎。

3﹒脂肪肝。

病例特点与诊断要点

1﹒病史 患者有纳差、乏力、畏寒、情绪淡漠等症状;多年前有131I治疗史。

2﹒甲状腺功能示甲状腺激素水平明显减低,血清TSH升高明显,甲状腺自身抗体滴度不高。

3﹒甲状腺超声 弥漫性病变,回声不均。

4﹒心电图 窦性心动过缓,低电压,Ⅰ、Ⅱ、avL、V2~V6导联T波倒置。

5﹒心脏彩超 主动脉钙化,主动脉瓣关闭不全,二尖瓣关闭不全,左室舒张功能减低。

6﹒血脂 高胆固醇血症;心肌酶CK、LDH、肌红蛋白均升高,CK‐MB轻度升高,肌钙蛋白正常。

7﹒胃镜 慢性浅表‐糜烂性胃炎伴胆汁反流,反流性食管炎。

8﹒腹部超声 脂肪肝,胆囊缺如,胰、脾未见异常。

用药分析与药学监护

对于甲减患者而言,应根据引起甲状腺功能减退的病因,进行相应的处理。治疗目标是使甲减临床的症状和体征消失,TSH、TT4、FT4维持在正常水平。甲状腺制剂的长期替代是甲减的主要和有效的治疗方法。左旋甲状腺素片(优甲乐)为首选。近年来一些学者提出应当将血清TSH上限控制在<3.0mI U/L。继发于下丘脑和垂体的甲减不能把TSH作为治疗目标,而是把血清TT4、FT4达到正常范围作为治疗的目标。

治疗的剂量取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。成人总替代剂量 L‐T4需50~200μg/d,平均125μg/d,每日早晨服用1次。按照体重计算的剂量是1.6~1.8μg/(kg·d);儿童需要的剂量较大,约2.0μg/(kg ·d);老年患者需要的剂量较低,约1.0μg/(kg·d);妊娠时的替代剂量需要增加30%~50%;甲状腺癌术后的患者需要的剂量约2.2μg/(kg ·d),将TSH抑制在较低水平,防止肿瘤复发。注意:初治时剂量宜偏小,然后依症状改善程度(血甲状腺激素和TSH水平)逐步递增。定期监测血清TT3、TT4、FT3、FT4和TSH,直至正常水平。若伴有肾上腺皮质功能减退者,甲状腺激素替代治疗应在有效糖皮质激素替代治疗后进行。

1﹒甲状腺激素

住院后根据患者临床表现和实验室检查诊断甲减明确,所以及时给予了甲状腺激素替代治疗。替代制剂选用了L‐T4。因患者年龄大、病程长、病情隐匿发展缓慢,所以给予小剂量治疗以避免患者补充甲状腺激素过快出现不适症状。在出院前逐渐调整至50μg,每日1次,早餐前服用。以后根据患者的甲状腺功能调整其药物剂量,每1~2周调整1次,直至甲状腺功能正常,维持治疗。补充甲状腺激素,重新建立下丘脑‐垂体‐甲状腺轴的平衡一般需要4~6周的时间,所以治疗初期,每隔4~6周测定1次相关激素指标,然后根据检查结果调整L‐T4剂量,直至达到治疗目标。治疗达标后,需要6~12个月复查1次相关激素指标。

治疗剂量:治疗的剂量取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。成年患者L‐T4替代剂量50~200μg/d不等。甲状腺片是动物甲状腺的干制剂,因其甲状腺激素含量不稳定和T3含量过高已很少使用。

2﹒他汀类降脂药

老年患者,存在甲减、高脂血症,所以应用了辛伐他汀降脂抗动脉粥样硬化治疗。他汀类降脂药可显著降低TC、LDL和Apo B,也降低TG水平和轻度升高HDL。此外,他汀类还可能具有抗感染、保护血管内皮功能等作用。可减少急性冠脉事件、冠脉介入治疗以及其他冠心病终点的发生,可减少发生卒中的危险。降脂治疗时应根据患者对药物和饮食治疗的反应调整剂量。如需调整剂量,应间隔4周以上。

他汀类药物可能出现的不良反应包括伴有黄疸、显著AST及ALT上升等肝功能障碍,治疗前后及调整剂量期间应监测肝功能,如AST或ALT持续超出正常值上限3倍或3倍以上则停用;可能出现肌肉痛、乏力感、CK上升、血中及尿中肌红蛋白上升为特征的横纹肌溶解症,随之引起急性肾衰竭等严重肾损害,如果出现CK明显升高,怀疑有肌病或者确诊有肌病,则应停用。

该患者服用他汀类药物,且同时伴有脂肪肝,故应严密监测肝功能。用药期间如有低血压、严重急性感染、创伤、代谢紊乱等情况,须注意可能出现的继发于肌溶解后的肾衰竭。

3﹒抗血小板药物

患者为高凝高黏状态,为预防血栓栓塞性疾病,同时给予肠溶阿司匹林抗血小板治疗。抗血小板药可抑制血小板聚集,抑制动脉中血栓形成,是防治动脉血栓性疾病的重要治疗药。

阿司匹林是一种长效血小板环氧酶及血栓烷A(TXA2)生物合成抑制剂,与环氧酶产生不可逆的乙酰化反应,阻止血小板合成前列腺素(PGI)及血栓素(TXA2)的释放,具有强烈的抗血小板聚集作用;同时由于血小板缺乏核心,血小板环氧酶不能通过蛋白质生物合成得到修复。

大剂量服用阿司匹林可能出现胃肠道不适、刺激或溃疡,可通过餐后服药减少发生。抗血小板药可致胃肠溃疡和出血时间延长、出血倾向。长期服用抗血小板药前,对有溃疡病史患者,应检测和根除幽门螺杆菌。服用期间应定期监测血象和异常出血情况;对肾功能明显障碍者应定期检查肾功能。对择期手术,且无须抗血小板治疗者,应于术前1周停用抗血小板药,否则易致术中出血或术后有穿刺部位出血和血栓形成。

推荐个体化用药方案。心脑血管事件高发时段为上午6~12时,6~11时冠状动脉血流明显减少,心肌缺血、血小板聚集增加,为心肌供血不足的高峰。阿司匹林普通制剂于晨起6~8时服用药效高,体内排泄和消除慢;而阿司匹林肠溶制剂服后需3~4小时才达血药峰值,如上午服用则不能起到最佳的保护作用。且18~24时是人体新血小板生成的主要时段,晚餐后30~60分钟是服用最佳时间。

4﹒改善心肌能量代谢和血液供应

患者因甲减存在心肌黏液性水肿,心肌酶升高,心肌代谢障碍,所以应用了曲美他嗪、复合辅酶、肌酸磷酸钠治疗,促进心肌能量利用。患者有心肌缺血的变现,应该定期检查心电图变化。

5﹒抑酸抗幽门螺杆菌治疗

胃镜提示有胃炎,幽门螺杆菌阳性,所以采用了质子泵抑制剂抑酸联合抗菌药治疗幽门螺杆菌,正规治疗8周后复查胃镜。该患者甲减同时合并慢性胃炎,影响了食欲和造血元素的吸收,住院期间血常规提示有轻度贫血,所以应监测血红蛋白的变化。



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nana7328

很有收获

(来自:梅斯医学APP)

2018-5-3 10:35:52 回复

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