病例分享：在国外多次治疗失败后Hp感染的精准治疗
2018-11-14 成大夫 成大夫谈消化
1周前，一位曾经在美国接受了多次幽门螺杆菌根除治疗失败的患者，在细菌耐药性及药物代谢基因型检测的指导下，成功根除了幽门螺杆菌。
1周前，一位曾经在美国接受了多次幽门螺杆菌根除治疗失败的患者，在细菌耐药性及药物代谢基因型检测的指导下，成功根除了幽门螺杆菌。
国外治疗，多次根除失败
患者每次治疗采用的都是三联或者四联疗法：第一次，奥美拉唑联合阿莫西林和克拉霉素的标准三联疗法；第四次，雷贝拉唑联合铋剂、克拉霉素、甲硝唑的四联疗法；第二次和第三次的方案患者没有能够提供详细的资料，只记得在方案中都应用了泮托拉唑，每次治疗的药物为3-4种。
从患者提供的一些国外就诊资料中，可以看到患者治疗幽门螺杆菌感染曾经应用的抗生素包括了：阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑、多西环素（与四环素同类）、硝唑尼特（美国相关临床指南中推荐的最新的用于幽门螺杆菌感染的抗生素）。
经验性治疗根除失败
分析患者既往治疗失败可能原因：患者第一次接受的标准三联方案，根除失败原因可能与细菌对克拉霉素耐药有关，目前三联疗法在中国很多地区的疗效都很低，国内相关共识很早就已经推荐将含铋剂四联疗法用于幽门螺杆菌根除治疗的首次治疗；患者第四次治疗方案，由于含有细菌已经耐药的克拉霉素，必然会导致治疗的失败；第二次和第三次方案，从患者提供的信息看，推测当地医生可能应用了阿莫西林联合左氧氟沙星、多西环素联合硝唑尼特等方案，并且很可能应用过质子泵抑制剂联合3种抗生素的四联疗法。
经过仔细分析患者的既往治疗情况，我发现只有呋喃唑酮这个抗生素患者既往治疗中没有应用过，我根据经验性治疗，制定了兰索拉唑联合铋剂、阿莫西林、呋喃唑酮的四联方案，方案中的药物均采用了标准剂量、每天2次服药，患者在治疗过程中曾经有过一次漏服药，未发生明显不良反应，但非常遗憾的是，患者在停药一个月后复查呼气检查仍然阳性，提示患者这次经验性治疗失败了。
精准治疗，成功根除幽门螺杆菌
在距离上次治疗8个月后，患者再次前来就诊，希望能够根除幽门螺杆菌。考虑到患者既往多次治疗中，已经用过了目前所有常用于治疗幽门螺杆菌的抗生素，再次治疗，很难再根据经验选择合适的方案了。于是建议患者进行了细菌耐药性检测。
经过胃镜下检查以及活检送定点签约基因公司检测和实验室细菌培养，幸运的是，患者这次的耐药性检测，细菌培养药物敏感性检测和耐药基因检测均获得了检测结果。药敏检测提示患者感染的幽门螺杆菌仅对四环素和呋喃唑酮敏感，对阿莫西林中度敏感；而耐药基因突变检测，未发现细菌对阿莫西林和四环素的耐药基因突变，对呋喃唑酮的耐药基因有一个位点发生了突变；患者的CYP2C19基因代谢型检测为快代谢型。
结合细菌耐药性检测、患者药物基因代谢型快代谢型、患者既往治疗过程中未发生过明显不良反应、以及患者的身高体重（75kg）情况，为患者制定了详细的治疗方案，艾司奥美拉唑、铋剂、四环素和呋喃唑酮的四联疗法，通过增加给药频率（每天3次服药）和适当增加了药物剂量，最终患者的幽门螺杆菌获得了成功的根除。患者服药期间最初2天有轻度头晕症状，继续服药后症状消失。
患者1周多前就诊时告诉我，这次治疗后，在治疗结束后，他就觉得这次的治疗肯定成功了，他说之前几次治疗，服药初期自己的不适症状会缓解消失，但每次都是在服药的后期症状会再次出现，而这次服药后一直到停药，自己之前的不适症状消失后就没有再出现了，所以就诊前他就觉得自己这次治疗肯定是成功了。
关于药物代谢基因型检测
质子泵抑制剂在幽门螺杆菌感染的治疗中具有重要作用，尤其在治疗方案中包含阿莫西林、克拉霉素、四环素这些抗生素时，这些抗生素只有在胃内胃酸分泌被明显抑制时，才能够在胃内对幽门螺杆菌产生良好的抗菌作用。
质子泵抑制剂药物在服药后，需要在人体肝脏代谢后，才能够具有抑制胃酸分泌的作用，而人体对该类药物的代谢基因是存在差异的，慢代谢型患者服药后抑酸效果最好，快代谢型抑酸效果明显低于慢代谢型。
这位患者的CYP2C19基因代谢型检测为快代谢型，其多次治疗失败的原因与患者的药物基因代谢型是快代谢型也有一定的关系，对于基因快代谢型患者通过选择受药物代谢基因型影响小的药物及增加给药频率，可以提高药物的抑酸效果，从而提高抗生素的抗菌效果。
精准治疗，减少不必要抗生素的应用
这位患者历经6次治疗，几乎应用了所有能够用于幽门螺杆菌感染治疗的常用抗生素，有些抗生素还曾经多次被应用，如果能够在治疗早期就进行细菌耐药性检测指导治疗，不但可以提高治疗的成功率，还可以避免反复多次的不必要的抗生素的应用。
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