高敏肌钙蛋白，究竟有何“高明之处”？
2018-04-11 人间世 医学界心血管频道
高敏肌钙蛋白升高只是意味着心肌细胞的损伤，只代表一个结果，临床医生在诊断时仍需结合其他检查结果来综合判断。
急性心梗是心内科常见的急重症，如何对其进行快速而准确的诊断一直是大家努力的方向。目前急性心梗的诊断标准主要参考第三版全球心梗定义，其核心是心肌标记物（肌钙蛋白，cTn）的升高。
不知道大家有没有注意到这一点，就是在急性ST段抬高型心梗（STEMI）指南中其实并不没有特别强调肌钙蛋白，而是非常关注心电图改变；但是在急性非ST段抬高型心梗（NSTEMI）指南中肌钙蛋白则是会反复地强调。
这其中的理由其实也比较好理解，STEMI可算是“典型”的心梗，其依靠症状+心电图基本可以确诊，等待cTn会延误再灌注治疗；而NSTEMI可认为是“不典型”的心梗，需要我们用更多的手段去诊断或排除。对于cTn，最近几年最火的就是高敏肌钙蛋白（hs-cTn），今天就跟大家聊一下。
首先，什么是hs-cTn？
提到hs-cTn，我想大家都会自然而然地想到高敏C反应蛋白（hsCRP），确实hs-cTn和cTn关系非常类似hsCRP和CRP。hs-cTn和cTn都是检测同一种物质，只是检测方法的灵敏度不同而取了不同的名字而已，那我们为什么更多的是去选择hs-cTn，而不是普通cTn呢？
这是因为时间就是心肌！hs-cTn灵敏度更高，可以帮助我们在更短的时间内明确诊断。
目前对于hs-cTn的定义需要满足2个条件：①正常人群的第99百分位值处的变异系数＜10%；②在健康人群中，低于第99百分位值的检出率要超过50%（最佳状态＞50%）。hs-cTn主要强调了准确性和敏感性两方面。
hs-cTn的诊断界值？
众所周知，hs-cTn的临界值为健康人群的第99百分位值。但是肌钙蛋白水平受很多因素的影响，包括年龄、性别、种族和肾功能等，其中性别的差异可能有一定的临床意义。
由于女性冠心病患者的冠脉斑块负荷较少，非阻塞性冠心病更为常见，且临床症状不典型，以呼吸困难更为常见，而胸痛较少，所以，女性患者的急性冠脉综合征（ACS）更容易延误且预后相对较差。鉴于此，目前有指南建议女性cTn临界值要低于男性。而且也推荐医疗中心建立当地所属的诊断界值。
那么，该如何应用hs-cTn？
对于hs-cTn在急性心梗中的应用，许多临床指南都给出自己的流程图，都存在一定的差异，但也有一个共同点，就是同时强调了绝对值和变化值2个变量。图1中可发现就诊即刻hs-cTn绝对值升高，且变化值大的患者其阳性预测值是最高的。
图1：即刻hs-cTn绝对值升高，且变化值大的患者其阳性预测值是最高的
这里给大家介绍其中的一种，0h/3h路径：
就诊即刻（0h）检测一次cTn，若＞正常上限的10倍，则高度怀疑ACS，反之，可3h后再次检测cTn。
若3h后变化值＜50%且cTn<正常上限，则ACS风险较小；
若3h后变化值＜50%，而cTn＞正常上限，则需考虑其他可能；
若3h后变化值＞50%，则考虑ACS可能性大。
图2：2017亚太共识声明中高敏肌钙蛋白检测流程图
与2015年ESC 非ST段抬高型ACS管理指南的推荐有所不同的是，2017亚太共识则中定义hs-cTn明显升高定为10倍，而不是5倍，这是为了提高诊断的特异性（达98%）；另外变化值定为50%，也不同于中国指南的20%，其实这20%只是因为超过了分析变异的范围而确定的，但是临床中存在变化量较大而绝对值不高的情况，而这些最终诊断不一定是心梗，鉴于此，故确定变化值>50%。
hs-cTn升高一定是心梗吗？
答案是否定的。hs-cTn升高只是意味着心肌细胞的损伤，只代表一个结果，不能提示过程，可能是炎症、缺氧、心功能不全、心动过速等其他因素引起的，具体原因有很多，需要我们平时去多注意。
此外，除了上述提及的疾病会引起hs-cTn升高的，也有些特殊的情况会导致hs-cTn假阴性。如近期美国食品药品监督管理局（FDA）提出的维生素B7（生物素）就会导致hs-cTn下降，其下降的幅度还是很大的。
最后，重复一句老生常谈的话，就是辅助检查永远只是辅助，需要医生综合而又实时地去判断病情。
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