汇总：近期急性脑卒中精华研究一览
2017-02-23 MedSci MedSci原创
急性脑卒中常伴有明显的植物神经症状，大多数是由于病变直接、间接引起的丘脑下部损害所致，可作为重度脑卒中的临床诊断及判断预后的参考指标。梅斯医学小编为您盘点近期相关研究进展。【1】ISC 2017：急性卒中患者采取什么样的姿势最佳？坐着or平躺 目前急性缺血性卒中或脑出血患者采取什么样的姿势最佳尚不确定。缺血性卒中患者平躺的潜在获益（增加侧枝循环血流）可能会被吸入性肺炎的风险增加所抵消
急性脑卒中常伴有明显的植物神经症状，大多数是由于病变直接、间接引起的丘脑下部损害所致，可作为重度脑卒中的临床诊断及判断预后的参考指标。梅斯医学小编为您盘点近期相关研究进展。
目前急性缺血性卒中或脑出血患者采取什么样的姿势最佳尚不确定。缺血性卒中患者平躺的潜在获益（增加侧枝循环血流）可能会被吸入性肺炎的风险增加所抵消。坐着可能会降低脑出血患者的脑水肿。不过，最近一项新的试验就这一问题进行了观察，显示急性卒中患者躺着和坐着相比似乎并没有明显的好处或危害。
在这项HeadPoST研究中，11，093例急性卒中患者被随机分配至坐姿（≥30°）或平躺组。这些患者早期接受这种姿势并持续24小时。
HeadPoST结果显示，急性卒中患者入院头24小时内不管是什么姿势（坐着或躺着）对患者的残疾或安全性结局的影响都无差异，在基于症状发生时间、初始卒中严重程度、年龄、卒中位置和类型的任何亚组中，均没有明确的好处或危害。因此，我们不能提出任何有关急性卒中患者应该采取何种姿势的推荐。不过，他指出，躺着是很不舒服的。
近日，卒中领域权威杂志Stroke上发表了一篇研究文章，研究人员旨在评估生活方式因素与早期不良卒中预后之间的相关性。
该研究共纳入了82597例经全国登记中心确认的参与者。在脑卒中入院时的收集的生活方式因素包括体重指数（kg/m2）、吸烟习惯和酒精摄入量，并对这些患者进行分组（分为健康、中度健康、中度不健康和不健康四组）。研究人员使用多元回归分析生活方式和预后之间的相关性。
研究结果表明，健康生活方式与较低的不良卒中预后风险相关，尤其是男性中。然而，体重过轻可能是特别需要关注的因素，在男性和女性中，它与不良预后风险增高之间存在相关性。
在这项研究中，研究者使用了卒中介入性管理-III（IMS-III）研究的数据，这是一项大型前瞻性多中心试验。研究者从中组建出一个留有初始评估时CXR检查记录的患者队列，作为研究对象。研究纳入615名有效患者数据，其中243名患者在静脉溶栓前接受了CXR检查。
ASA急性缺血性脑卒中早期管理指南建议，除非患者胸腔内有具体的病理改变，否则CXR检查不应延迟静脉rt-PA的使用。此外，在临床上没有怀疑患者患有潜在的心肺或血管疾病时，常规CXR的效用值得怀疑。
驱使人们在静脉溶栓之前使用CXR检查的最大担忧，是胸主动脉夹层动脉瘤的存在与否，特别是当患者主诉胸痛时。这种担忧可能是源于这样的理论概念：rt-PA可能会溶解主动脉假性管腔内的稳定血栓，导致夹层进一步撕裂或扩展到心包。
然而，在患者没有相关病史和症状时，CXR的作用则受到质疑，并且单一视角的CXR对主动脉夹层的诊断精度也有限。此外，如果在输注rt-PA后仍然高度怀疑主动脉夹层，也可以立即停止输液，选择在治疗开始后进行CXR检查。而在没有突发因素（如外伤）或严重呼吸道问题时，CXR上可能看到的阴影或浸润性病变，也不能成为延迟rt-PA治疗的理由。
虽然这项研究的结果尚需进一步验证，但该研究同样提供了足够的证据，表明溶栓前进行CXR检查基本上不能给急性缺血性脑卒中患者的整体管理带来获益，并且可能延误治疗。因此，当患者存在急性心肺功能障碍，并且可能会影响rt-PA溶栓治疗，或者会对患者管理造成大幅影响时，可保留CXR这项检查。否则，如果要进行CXR检查，可在rt-PA溶栓开始之后执行。
急性脑出血和缺血性脑卒中早期降血压治疗似乎都是有益的。研究者在斯堪的那维亚坎地沙坦急性卒中试验中，应用新型分析血管事件的方法，观察这种效应是否取决于治疗的时间。
斯堪的那维亚坎地沙坦急性卒中试验是一项随机、对照试验，缺血性或出血性卒中30 h内安慰剂和坎地沙坦对照。在前6个月，2029例患者中231（11.4%）有血管事件（血管性死亡、非致死性卒中或非致死性心肌梗死）。血管事件后应用改良Rankin量表评分（MRS）血管事件的严重程度进行分类：没有事件（N = 1798 ）、轻度（MRS 0-2，N = 59），中度（MRS 3-4，N = 57）和重大事件（MRS 5-6，N = 115）。研究者应用有序逻辑回归分析并校正预定义的预后变量。
坎地沙坦对缺血性和出血性卒中的血管事件没有影响（校正OR 1.11，95%CI 0.84-1.47）。6 h内治疗的患者，血管事件校正OR为0.37，95%CI 0.16-0.84，对缺血性和出血性卒中的作用没有异质性。
结论：血管事件分析表明坎地沙坦对急性期脑卒中没有作用。脑卒中发病6 h内治疗，似乎是益的，接下来的试验正进行研究。血管事件的顺序分析是可行的，可用于在未来的试验中。
在研究者的医院，有一个多学科参与的吞咽团队组织。本研究比较团队组织处理前后对急性缺血性卒中患者肺炎发生的影响，证实团队组织处理对吞咽困难的影响。
登记了2009年4月至2014年3月间，研究者医院收治的急性脑卒中患者。研究者分析了在团队治疗前（前期）团队治疗后（后期），卒中患者肺炎发病率的差异。使用Cox比例风险模型进行单因素和多因素分析确定肺炎发生的预测因素。
研究者招募了前期的急性脑卒中患者132例，后期的急性脑卒中173例。与前期相比，后期肺炎的发生率较低（6.9% vs 15.9%）。Cox比例风险模型多因素分析，确定吞咽团队处理独立于入院时NIHSS评分，与肺炎发生相关（校正HR:0.41，95%CI:0.19-0.84）。
多学科参与的吞咽小组有效降低急性脑卒中患者肺炎的发生。
【6】Western J Emerg Med：急性卒中：院前护理循证推荐
每年，795,000人患有新发或复发卒中，造成了严重的死亡和神经系统残疾。在美国，平均每40秒就有一人出现卒中，占美国所有死亡的1/18。急诊医疗服务（EMS）在急性卒中识别中起着关键作用，并将患者及时送往有专业卒中治疗能力的医院。最佳院前管理和卒中系统机构在不断完善。美国各地EMS护理差异很大。美国医学研究所报告指出，EMS需要更一致的高质量护理，以及评估该护理的具体标准。其中一个标准就是EMS工作人员在护理患者时需要遵循的院前方案。该方案具有显著的区域性差异。（点击查看详情）
睡眠呼吸障碍是脑卒中患者常见的症状，并造成阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的发病率高出4到6倍。在急性卒中后期，以色列索罗卡大学医学中心的研究人员前瞻性评估了临床特点，炎症和凝血实验室指标与OSA严重程度的相关性。
研究人员对急性缺血性卒中后住进神经内科的患者，在症状发作的最初48h内通过外周动脉张力，一个手腕佩戴动态睡眠研究装置（利用外周动脉张力）进行了评价。研究人员对患者的早晨血样进行了肿瘤坏死因子、白细胞介素6、纤溶酶原激活物抑制剂-1的水平的检测。
共有43例急性脑卒中患者参与此研究，其中22例（51％）患者已发现有中度睡眠呼吸暂停（呼吸暂停低通气指数[AHI]≥15），86％的患者AHI≥5，32.5％的患者有重度OSA（AHI≥30）。OSA患者（AHI≥15）在卒中的严重程度或症状方面没有差异，但他们的复发性卒中和房颤的发病率较高。AHI≥15的患者所有3个生物标志物水平较高：肿瘤坏死因子（6.39 vs 3.57pg/mL）、白细胞介素-6（6.64 vs 3.14pg/mL）和纤溶酶原激活物抑制剂-1（176.64 vs 98.48pg/mL）。通过AHI分为3组（AHI<5，5-14，和≥15）之后，分析结果显示，只有最高AHI组与其他2组中的生物标记物的水平不同。
通过使用bed-side somnography technology技，术结果表明，在急性缺血性卒中未选定的患者样本中，有近90％的患者患有严重的睡眠呼吸障碍。睡眠呼吸障碍显著增加了炎症的生物标志物的水平，这可以提供OSA相关卒中风险可能的病理生理的解释。这些结果前瞻性地筛查了卒中患者睡眠呼吸障碍的存在，并奠定了干预试验的基础理论。
旨在研究机械疗法在卒中后康复作为标准疗法辅助治疗的功效。
这是一个前瞻、公开、终点盲法、随机、多中心、探索性的临床试验。
日本的60个卒中后4到8周轻度到中度偏瘫的病人随机接受6周（7天/周）标准疗法加40分钟或机械疗法或自主疗法。干预前后分别使用Fugl-Meyer运动功能评分法、WMFT和动作活动记录量表对上肢损伤进行评价。
研究结果：机械疗法与自主疗法相比显著提高屈肌共同运动的Fugl–Meyer评分(2.1±2.7 versus −0.1±2.4; P<0.01)，及近端上肢的Fugl–Meyer评分( (4.8±5.0 versus 1.9±5.5; P<0.05)。在WMFT和动作活动记录量表上没有观察到显著改变。机械疗法同自主疗法相比也显著提高了低功能评分病人(基线Fugl–Meyer评分<30) 以及WMFT基线评分≥120的近端上肢Fugl–Meyer评分(各自P<0.05)。
研究结论：机械疗法作为标准康复的辅助可以改善卒中后中等损害病人上肢的恢复。这个探索性研究的结果应该被慎重的解读。
在许多国家，由于资源和时间有限，大多数卒中患者未能进行长期功能预后的评估。研究者调查了基于手机的调查问卷的自主的mRS的评估是否可代替卒中后临床随访的mRS的评估。
研究者在2014年3月至5月期间招募了62名急性卒中患者入住卒中单元治疗。48名患者完成了这项研究。在住院期间，患者和/或其照顾者在他们自己手机上装一个移动应用程序。手机应用程序基于先前研究的Rankin评估，共有20个问题。三个月后，手机应用程序自动提示该研究的参与者在手机上进行问卷调查。问卷中的每一个问题或每一组问题对应一个特定的mRS得分。使用预定的协议，受试者回答“是”的最高mRS得分的问题被认为是最终的mRS得分。几天后，研究者进行了一次临床随访，对患者进行mRS评估。应用二次加权κ统计比较这两次评估是否一致。
结果：平均年龄为67岁（38%为女性），国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）基线评分为5分（四分位距为2-10.5，范围0-23）。临床随访3个月mRS的中位数和平均数分别2和2.3。研究者发现临床随访和移动mRS评估一致性为62.5%， 加权Kappa值为 0.89（95%CI为0.82-0.96），未加权Kappa值为 0.53（95%CI 0.36-0.70）。区分功能独立（mRS评分0-2分）和功能依赖（mRS评分3-5）的一致性为83%，未加权Kappa 值0.66（95%CI 0.45-0.87）。
结论：基于移动电话的自主评估的卒中患者的功能预后评分——mRS值与临床随访的mRS值一致，这说明手机可以代替临床随访进行卒中随访。
感染已被发现在短期内可以增加脑卒中发生风险。近日，卒中领域权威杂志Stroke上发表了一篇研究文章，研究人员推测脑卒中发生风险在脓毒症住院后短期内达到最高，但脑卒中风险会有所降低，但脓毒症后脑卒中风险仍会持续1年。
这项案例交叉分析利用的数据来自于加利福尼亚州住院病人医疗费用和项目使用数据库。纳入了所有脑卒中住院患者，该研究的暴露因素被定义为脑卒中前180、90、30或15天（危险期）以及脑卒中前1或2年相似的时间间隔（对照期）住院脓毒血症或败血症。研究人员采用条件Logistic回归分析计算比值比（OR）和95%可信区间（95% CI）来衡量脓毒症/败血症与缺血性或出血性脑卒中之间的关系。
在2009年发生缺血性脑卒中（n=37377）和出血性脑卒中（n=12817）的患者中，其中3188例（8.6%）缺血性脑卒中患者以及有1101例（8.5%）出血性脑卒中患者患有脓毒症。在脓毒症发生后的15天内患者脑卒中风险最高，其中缺血性卒中（OR为28.36；95%CI为20.02-40.10）和出血性中风（OR为12.10；95%CI为7.54-19.42）；然而，尽管卒中风险有所下降，但在脓毒症发生后的181至365天它仍然升高，其中缺血性卒中（OR为2.59；95%CI为2.20-3.06）和出血性卒中（OR为3.92；95%CI为3.29-4.69）。并且与年龄存在相互作用（P=0.0006），在脓毒症住院后180天内年龄每减少10岁，发生缺血性卒中的风险增加18%。
由此可见，脓毒症后脑卒中发生风险较高，并且风险持续长达一年。年轻的脓毒症患者在脓毒症后脑卒中发生风险明显升高。
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很好
58
急性卒中，胸腔内无确定具体病变无需胸片检查，以免延误溶栓时间。
58
不错的汇总
57
脑卒中应采…取的最佳体位，学习了。
53
#急性脑卒中#
26
还是很不错的嘛！每次都有不错的收获！
61
脑血管病研究治疗。学习7
18
有很多康复相关内容，但有的是6个月以前的文献啊…不知有没有更多美国卒中会的报道？
22
信息更新快，很不错的学习资料
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不错不错
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