江泽飞：乳腺癌内分泌治疗的热点问题
2018-01-09 佚名 ioncology
内分泌治疗策略已成为最受关注的话题之一，但不同时期的临床研究结果不一致、甚至存在矛盾，为临床决策带来困难。
GnRHa在乳腺癌化疗中的卵巢保护作用
内分泌治疗已经成为乳腺癌综合治疗中的重要组成部分。除了HR阳性患者需常规接受标准内分泌治疗以外，对于部分年轻患者或有生育需求的患者，在化疗同时需考虑卵巢功能的恢复及生育功能的保护等问题。GnRHa等适当的药物性卵巢抑制可减少卵巢灌流和化疗对卵巢的损伤作用，POEMS等研究已经证实HR阴性患者化疗联合GnRHa可显着降低卵巢功能损害并提高妊娠率。GnRHa在乳腺癌化疗卵巢保护中的应用，为提高年轻患者生存质量、满足生育需求、享受完整的家庭生活提供保障。
早期乳腺癌的内分泌强化治疗策略
HR阳性乳腺癌约占全部乳腺癌的70%，药物毒性较为柔和的内分泌治疗是此类患者的重要治疗方法；即便为HR阳性早期乳腺癌，5年后仍存在一定的远期复发风险。因此，增加药物强度或延长治疗时长等强化治疗策略为大家所关注。
在增加药物强度方面的讨论中，2017SABCS更新的SOFT和SOFT/TEXT的8年随访数据已经证明增加OFS无论对中高危或低危的绝经前患者，均可临床获益。OFS联合TAM或AI的强化内分泌治疗策略受到肯定。至于OFS联合TAM或AI 的选择，需考虑药物不良反应下的患者耐受程度；但仍需强调AI可有效降低中高危绝经前患者复发风险、提高远期生存获益，且已成为绝经后早期患者内分泌治疗的标准方案。
关于延长内分泌治疗时程的讨论，既往aTTom和ATLAS等研究均已证实绝经前患者10年内分泌治疗的优势。对于绝经后患者，MA17R等研究也提供了5年AI 之后延长AI治疗的获益；而2017SABCS公布的ABCSG-16研究并未获阳性结果。由于入组患者的差异，试验的设计以及肿瘤异质性等复杂因素存在，目前仍然很难界定AI延长治疗的最优获益人群和最佳疗程；与此相关的临床研究设计也很难保持客观准确。期待更好设计的临床研究来回答5年AI 之后的延长问题。
在临床实践和指南修订中，我们建议考虑患者的肿瘤病理类型、分期、全身状况以及家庭和经济条件等，个体化地制定延长或强化内分泌治疗的策略。对于存在高风险的患者，可以考虑选择瑞宁得等AI治疗以及延长标准内分泌治疗疗程以降低复发风险；但需兼顾患者年龄、体质等药物耐受程度，加强内分泌治疗全程管理、及时处理药物不良反应以提高治疗依从性。此外，强化内分泌治疗的优势人群筛查以及确定延长内分泌治疗时程等相关临床研究仍待进一步完善，且需借助医疗大数据的积累，制定更科学合理的研究设计。
复发转移性乳腺癌的最优治疗策略
部分HR阳性乳腺癌在标准内分泌治疗后仍可发生耐药以及肿瘤复发转移（MBC）。由于晚期乳腺癌的治疗原则为尽可能延长患者生存期和提高患者生存质量，获得满意的肿瘤抑制。药物不良反应监控及最优内分泌单药成为近年来的主要关注的话题。FIRST和FALCON等研究证实氟维司群（500mg）可获得比AI更令人满意的疗效，China Confirm研究也证实在post AI人群氟维司群（500mg的疗效，这些研究奠定了氟维司群在MBC患者中的一线标准治疗地位。
靶向药物联合内分泌治疗也为MBC二线治疗提供了更多选择。在POLAMA-3、MONARCH2、PrECOG0102等靶向治疗联合方案研究中， 均选择氟维司群作为内分泌治疗基础。众多指南共识均已将氟维司群作为MBC的首选和标准治疗方案；中国医保审核也遵循此原则，将AI失败后应用氟维司群纳入医保报销目录。
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