加载中........
×

贲门病变、早期食管病变内镜诊断及处理

2019/11/22 作者:小早   来源:早诊早治与健康 我要评论0

No.1
武威肿瘤医院



内镜所见:

食管黏膜略粗糙,食管交界线距门齿约为40 cm,交界线局部粗糙、糜烂(于4点位活检2块)。贲门、底及胃体未见明显异常。胃窦黏膜充血、粗糙。幽门充血、水肿。十二指肠降部可见2处憩室。

十二指肠降部可见一大小约为1.2 cmx0.6 cm的局限性隆起,隆起宽基无活动性,隆起表面黏膜尚光滑、完整。

超声内镜检查示:

隆起处肠壁内可见一大小约为6.2 mmx5.5 mm的中等偏高回声区域,该区域回声均匀、边界清楚,该区域主要位于肠壁的黏膜层和黏膜下层,隆起处肠壁其余各层尚连续、完整。超声探测范围内未见明显肿大淋巴结。 

内镜诊断: 

1、交界线局部黏膜粗糙、糜烂(性质待病理),考虑为反流性食管炎,建议对症治疗并治疗后复查;

2、十二指肠降部局限性隆起,与2017-1-16内镜检查结果对比,局部未见明显变化,建议本院超声内镜检查;

3、十二指肠降部憩室,建议密切追随。

超声内镜诊断

十二指肠降部局限性隆起,隆起处肠壁内中等偏高回声区域,考虑为脂肪瘤可能性大,隆起主要位于肠壁的黏膜层和黏膜下层,与2017-1-16内镜检查结果对比,局部未见明显变化,建议密切追随、定期复查。

心得体会:

十二指肠隆起多见于脂肪瘤、平滑肌瘤,气囊肿等。小肠脂肪瘤是源自小肠黏膜下或浆膜下脂肪组织的良性肿瘤,脂肪瘤超声内镜表现为起源于黏膜下层(极少数为浆膜下)的高回声或偏高回声包块,内部回声均匀,边界清晰,部分伴后方回声衰减。

该例患者内镜检查发现十二指肠降部隆起性病变,经超声内镜检查,该肿物为肠壁内中等偏高回声,多考虑脂肪瘤可能性大,且经2年内镜随访,肿物无明显变化,建议患者及家属进一步密切随访,无需内镜下治疗。

对于胃肠道隆起性病变,我们应利用超声内镜、CT等影像学诊断工具,尽可能明确诊断后再制定后续治疗方案。



内镜所见:

食管黏膜略粗糙,食管胃交界线距门齿约为35 cm。贲门至胃体可见一溃疡型病变(距门齿约为36~42 cm),病变溃疡底深且覆以污物及白苔,溃疡堤不规则隆起,溃疡堤质脆触之易出血,病变处贲门皱缩、稍狭窄,内镜通过顺利。

临床需求并征得病人及家属同意后,在胃体窦交界大弯侧及胃体大弯侧的上部/中部/下部、胃体小弯侧的上部/中部/下部共7点分别行内镜黏膜下注射吲哚菁绿进行标记,标记顺利,标记结束后病人无不适主诉,返至病房。 

内镜诊断: 

贲门癌(距门齿约为36~42 cm),病变累及胃体,内镜下标记。

心得体会:

收到该患者内镜申请单,申请单上提示“贲门癌行内镜下标记”,想当然地认为是贲门较早病变行内镜下钛夹标记,遂准备了几个钛夹准备配合带教老师标记,哪想带教老师说不用钛夹,当时的我一脸的蒙圈(不用钛夹怎么标记?!)。随后护士准备了内镜下注射针,配合带教老师在胃内分点注射了几处绿色的液体,标记就这么结束了。

查阅资料:那绿色的液体是吲哚菁绿。吲哚菁绿是一种相对无毒副作用的荧光染色剂,在无过敏反应且低于2.0 mg/kg(体重)浓度下应用无任何毒副作用。在肿瘤周围局部注射,用以肿瘤定位、肿瘤淋巴结导航。对于腹腔镜胃癌根治术中淋巴结导航的应用,文献报道,主要集中在前哨淋巴结导航。

近年,对于淋巴引流导航指导淋巴结清扫的应用报道亦逐渐出现。吲哚菁绿局部注射后一部分与组织中的白蛋白结合而存留在局部,可通过近红外成像荧光腹腔镜观察局部荧光情况进而定位肿瘤;另一部分吲哚菁绿逐渐被淋巴系统吸收并与淋巴管内白蛋白结合,随淋巴管引流至淋巴结最终回流至血液系统在肝脏内分解代谢。由于淋巴液的回流速度缓慢,加之淋巴结的存在,使淋巴系统对吲哚菁绿的转运速率很慢,因此吲哚菁绿可在淋巴系统内存在较长时间,这也是其应用于淋巴引流导航的原理。

No.2
甘肃省肿瘤医院







内镜所见:

距门齿约为30~34cm 12-4点位食管黏膜呈瘢痕样改变,瘢痕表面黏膜充血、略粗糙,瘢痕周围未见明显肿物及溃疡,瘢痕处管腔无狭窄,内镜顺利通过。余食管黏膜粗糙,NBI可见散在褐色区域,以距门齿约为35 cm 3点位、33 cm 6点位、29~31 cm 12-3点位、29 cm 6点位、25 cm 7点位为著。

NBI+放大示IPCL扭曲、扩张。距门齿约38~40 cm食管黏膜呈放射状糜烂灶,长2 cm,无融合灶。食管胃交界线距门齿约40 cm。贲门局部黏膜可见多发糜烂灶,胃底、胃体未见明显异常。胃窦黏膜充血,幽门充血、水肿。所见十二指肠球部及降部未见明显异常。

内镜诊断:

“早期食管癌外院ESD术后1年7个月”

1、食管瘢痕样改变(距门齿约为30~34 cm),考虑为治疗后改变,建议密切追随;

2、食管多发黏膜病变,建议内镜下治疗;

3、食管至交界线黏膜呈放射状糜烂,考虑为反流性食管炎(LA-B);

4、贲门多发糜烂灶,建议随访;

5、慢性非萎缩性胃炎,建议随访。

超声内镜示:

距门齿约为35 cm、29-31 cm 12-3点位、29 cm 6点位可见食管壁增厚,主要以食管壁的黏膜层增厚为主,最厚处分别为0.8 mm、0.7 mm、0.7 mm,病变处食管壁的黏膜下层、固有肌层及外膜层清晰、连续、完整病变处食管周围未见明显肿大淋巴结。

超声内镜诊断:

“早期食管癌外院ESD术后1年7个月”

食管黏膜病变处(距门齿约为25 cm、29~31cm 12-3点位、29 cm 6点位)可见IPCL扭曲、扩张,考虑癌前病变,病变主要位于食管的黏膜层,建议行内镜下治疗。

心得体会:

该患者是外院食管ESD术后1年7个月,此次胃镜复查又发现新的病灶,尤以35cm3点位为著,距上次手术(31~34cm)病变瘢痕处较近,此处病变黏膜下纤维化、黏连较为严重,给剥离带来了不小的困难。剥离时要警惕黏连处,避免剥离过深伤到肌层。

该患者食管散在小片状扁平病灶,病灶局限于黏膜层,可行多环黏膜套扎切除(MBM)术。该种手术方式不需要行黏膜下注射,圈套器预装入内镜活检孔道,将病变黏膜吸入多环帽内,释放橡胶环,将圈套器全套至橡胶环下端,通电进行切割。多环黏膜套扎切除术(MBM)操作较为简单,创伤较小、患者恢复块,在面对散在平坦小病灶时,不失为一种好的选择。




内镜所见:

食管入口距门齿约16 cm,距门齿约17~19cm入口处见一处黏膜红区,边界清晰。距门齿约为35 cm 8点位食管可见一大小约为0.4 cmX0.5 cm的局限性隆起,基底宽但活动尚可,隆起处表面黏膜光滑且完整。

余食管黏膜未见明显异常,食管胃交界线距门齿约40 cm。贲门、胃底及胃体未见明显异常,胃窦不黏膜充血、略粗糙。幽门充血、水肿,所见十二指肠未见明显异常。

内镜诊断:

1、食管局限性隆起,囊肿?建议超声内镜检查。

2、食管入口处黏膜红区(距门齿17~19 cm),考虑食管胃黏膜异位,建议追踪随访。

超声内镜:

距门齿约为35 cm 8点位食管可见一大小约为0.4 cmX0.5 cm的局限性隆起,基底宽但活动尚可,隆起处表面黏膜光滑且完整。隆起处食管壁内可见一个低回声近似无回声区域,大小约为3.8 cmX2.3 cm,病变回声均匀,病变周围边界清晰,病变主要位于食管壁的黏膜层,病变处食管壁的黏膜下层、固有肌层及外膜清晰、连续、完整。病变处食管周围未见明显肿大淋巴结。

超声内镜诊断:

食管壁内无回声占位,考虑为食管囊肿,病变主要位于食管壁的黏膜层。建议密切追踪随访,定期复查。

心得体会:

食管囊肿临床上较为多见,患者无明显症状,经上消化道内镜检查偶然发现。内镜下观察,囊肿多为类圆形,表面黏膜光滑,色泽正常,血管纹理清晰,活检钳触之较软、囊性改变。

超声内镜下食管囊肿常常来源于黏膜层、边界清晰的无回声病灶。超声内镜探查动态改变或结合多普勒功能可有效地鉴别囊肿与孤立性食管静脉曲张。

食管胃黏膜异位是指胃黏膜出现于食管上段,且可引起临床症状的一种疾病。其具有分泌酸和某些胃肠激素功能,产生胸骨后烧灼感或疼痛、吞咽困难或吞咽痛及咽部异物感等临床症状。内镜检查是诊断本病的主要手段。

对有反流症状者,可以采用H2受体拮抗剂、PPI等抑酸治疗。对有食管狭窄、食管环和食管蹼等形成者可以内镜下行扩张治疗。对伴有异型增生、黏膜内癌变者可根据情况行黏膜切除或外科手术切除。

No.3
山丹县人民医院




内镜所见:

距门齿约为23~24 cm 11-3点位食管可见表浅隆起+表浅凹陷型病变,病变表面黏膜充血、粗糙、糜烂,黏膜僵硬且活动性欠佳,NBL+放大示IPCL分型为B2型,局部似见B3型,病变处碘染色不着色且粉红征阳性(患者及家属要求暂不取活检)。

距门齿约为19~20 cm 6-10点位食管可见表浅平坦型病变, 病变表面黏膜充血、粗糙、糜烂,NBI+放大示IPCI分型为Bl型small AVA,局部可见B2,病变处碘染色不着色且粉红征阳性(活检1块)。

余食管碘染色可见散在阳性灶,以距门齿约为18 cm食管4点位为著(活检1块)。食管胃交界线距门齿约为37 cm。贲门、胃底及胃体未见明显异常。胃窦黏膜充血、粗糙,幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。

内镜诊断:

1、食管表浅隆起+表浅凹陷型病变(距门齿约为23~24 cm ),考虑早期食管癌或癌前病变,建议本院超声内镜检查及手术治疗。

2、 食管表浅平坦型病变(性质待病理,距门齿约为19~20 cm),考虑早期食管癌或癌前病变,择期内境下切除。

3、 食管黏膜阳性灶(性质待病理,距门齿约为18 cm),建议择期行内镜下射频治疗。

超声内镜:

距门齿23~24 cm 11-3点位病变处食管壁增厚,主要以食管壁的黏膜层增厚为主,最厚处约3.8 mm,部分层次病变食管壁的黏膜层与黏膜下层关系密切且分界不清。病变处食管壁的固有肌层及外膜清晰、连续、完整。超声探测范围内未见明显肿大淋巴结。距门齿约为19~20 cm 6-10点位。

超声内镜检査示:

病变处食管壁増厚,主要以食管壁的黏膜层增厚为主,最厚处约为0.31 cm,病变处食管壁的黏膜下层、固有肌层及外膜层清晰、连续、完整。病变处食管周围未见明显肿大的淋巴结。

超声诊断:

1、食管表浅隆起+表浅凹陷型病变(距门齿约为23-24cm),考虑为早期食管癌, 病变主要位于食管壁的黏膜层, 警惕累及黏膜下层,建议行内镜下治疗。

2、 食管表浅平坦型病变(距门齿约19~20 cm ),考虑早期食管癌或癌前病变,病变主要位于食管的黏膜层,建议行内镜下治疗。

病理诊断:

(1)(食管18 cm)鳞状上皮黏膜组织呈慢性炎。

(2)(食管19~20 cm)鳞状上皮局部呈高级别上皮内瘤变。

心得体会:

本例患者内镜检查后初步诊断早期食管癌或癌前病变,超声检查病变主要位于黏膜层。早期食管癌包括食管黏膜内癌和黏膜下癌,无淋巴结转移证据。

我国食管癌以食管鳞状细胞癌为主,占食管癌90%以上。2002年消化道肿瘤巴黎分型根据肿瘤浸润深度将浅表食管鳞癌进行分期:M期-肿瘤局限于黏膜层者,SM期-浸润至黏膜下层未达固有肌层者;根据病变深度,M期和SM期又分为M1、M2、M3、SM1、SM2和SM3期(MI、M2、M3期癌属于早期食管癌,病变浸润至黏膜下层距黏膜肌层200 μm以内者称为SM1期癌)。

早期食管鳞癌内镜下可分为 3 种类型,即 0-Ⅰ型(隆起型)、0-Ⅱ型 (平坦型)、0-Ⅲ型( 凹陷型)。0-Ⅱ型又可分为 0-Ⅱa 型(浅表隆起型)、 0-Ⅱb型(完全平坦型)和 0-Ⅱc 型( 浅表凹陷型)。

对于 0-Ⅰ型、0-Ⅲ型病变,白光内镜下仔细观察多不会漏诊,0-Ⅱ型病变较为平坦,容易漏诊,尤其0-Ⅱb 型病变。此时则需要行色素内镜或电子染色内镜检查,对于可疑病变行靶向活检。对于可疑的早期食管鳞癌及癌前病变采用碘染色借助“粉色征或银色征”行进一步诊断和靶向活检。

食管炎性改变或上皮角化亦可在内镜下表现为不染或淡染,故发现病灶后取病理活检是必要的,碘染色后指示性活检也大大提高了早癌检出率。但病理学诊断仍是诊断食管癌的金标准。

应注重为每一位患者行精细检查的必要性,将病变局限于早期及早期治疗,提高患者生存率,更为术后患者提升更高的生存机率及后期的生活质量。发现一例早癌,拯救一个生命,幸福一个家庭。



内镜所见:

距门齿约为26~27 cm 4-10点位食管有一大小约为3.0 cm×2.0 cm的局限性隆起,隆起处基底活动性欠佳,隆起处质呈弹性硬,病变表面黏膜尚完整。食管胃交界线距门齿约为40 cm。贲门、胃底、胃体及胃窦未见明显异常,幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。


内镜诊断:

1、食管局限性隆起(距门齿约为26~27 cm),考虑为食管壁内占位。建议本院超声内镜检查。

2、慢性非萎缩性胃炎,建议追随。

超声内镜:

隆起处食管壁内可见一横截面积大小约28.3 mm×8.8 mm的低回声占位,回声均匀,边界清楚,主要起源于食管壁的固有肌层,隆起处食管壁的黏膜层、黏膜下层肌外膜层清晰、连续、完整。隆起处食管壁周围未见明显肿大淋巴结。

超声诊断:

食管壁局限性隆起(距门齿约为26~27 cm),隆起处食管壁内低回声占位,考虑食管壁内平滑肌瘤,主要来源于食管壁的固有肌层,建议内镜下治疗。

心得体会:

本例患者内镜下观察为食管局限性隆起,超出内镜检查为起源于食管固有肌层的低回声占位,考虑食管壁内平滑肌瘤。

食管平滑肌瘤是最常见的食管良性肿瘤,但随着其体积的不断增大,可导致如吞咽困难等相应临床表现,严重影响患者生活质量,当病变体积足够大时甚至会引起致死性并发症。食管平滑肌瘤占所有食管良性病变的70%~80%,通常位于食管的下2/3段。

绝大多数食管平滑肌瘤起源于肌层,其他一些起源于黏膜肌层。肿瘤以单发多见,可呈类圆形、马蹄形、哑铃状及螺旋形盘绕等不规则形状。

肿瘤位于壁内者97.9%,若肿瘤半径<5 cm,绝大多数无明显症状;当肿瘤生长到足够大时即开始出现相关临床症状,常见为吞咽困难、烧心和胸骨后疼痛,这些症状是由于食管狭窄或肿瘤体积巨大压迫周围组织造成的。

食管平滑肌瘤在电子内镜下表现为食管黏膜有突出的病变,呈半球形或息肉状,黏膜表面光滑平整,利用镜头本身或活检钳等工具触碰病变可及移动感。

超声内镜不仅可以发现局限于食管壁的病变,还能准确评估病变的性质、大小和部位 (黏膜肌层或肌层),以及其与周围器官的关系,并根据这些特征来决定最佳治疗方式,这对于提高临床疗效及减少术后并发症的发生有重要意义。

在超声内镜下,食管平滑肌瘤表现为形态规则、均匀低回声的肿物,且被完整清晰的高回声包膜所包绕。

目前认为术前内镜下活检对食管黏膜下肿瘤是没有必要的。因为活检不仅可能导致感染、出血,还可引起肿瘤和局部的食管黏膜黏附更紧密,从而增加术中食管黏膜破裂的风险,并且因黏膜层和黏膜下层瘢痕形成而增加黏膜外肿瘤摘除术的技术难度,同时术后发生食管瘘的概率亦会明显增加。

术前活检只有在以下情况中才需施行,包括诊断不明确、既往恶性病史或怀疑为不可切除的病变以决定是否需要其他新辅助疗法。诊断食管平滑肌瘤都需与其他食管黏膜下肿瘤及食管外压病变相鉴别,如后纵隔肿瘤、食管旁肿大的淋巴结及畸形血管、支气管囊肿等。

对于有临床表现的患者在获得患者的知情同意后,可以行内镜下的治疗,即经内镜黏膜下隧道肿瘤剥离术(STER)切除肿物。

STER手术是通过在距肿物口侧约3~5 cm建立黏膜下隧道,逐步显露肿瘤,肿瘤显露后沿肿瘤包膜在内镜直视下剥离,完整剥离后取出肿物,用和谐夹夹闭隧道口,可一次性完整剥离肿物,并保持消化道的完整性。



小提示:78%用户已下载梅斯医学APP,更方便阅读和交流,请扫描二维码直接下载APP

只有APP中用户,且经认证才能发表评论!马上下载

web对话