秦永方：关注“药材比”考核越低越好的“灰犀牛”现象
2017-11-07 秦永方 健康界
新医改在巩固药占比降低成果的基础上，加大了耗材比考核力度，联合印发《2017年纠正医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作要点》，为规范医用耗材管理，维护人民群众健康权益，纠正医药购销和医疗服务中不正之风，国家卫生计生委等9部门联席会议制定了《医用耗材专项整治活动方案》（以下简称方案），完善医用耗材购销规范管理，促进形成临床合理使用长效工作机制，探索医用耗材合理支付和报销制度，有效遏制和打击医用耗
新医改在巩固药占比降低成果的基础上，加大了耗材比考核力度，联合印发《2017年纠正医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作要点》，为规范医用耗材管理，维护人民群众健康权益，纠正医药购销和医疗服务中不正之风，国家卫生计生委等9部门联席会议制定了《医用耗材专项整治活动方案》（以下简称方案），完善医用耗材购销规范管理，促进形成临床合理使用长效工作机制，探索医用耗材合理支付和报销制度，有效遏制和打击医用耗材领域的不正之风。治理整顿药品耗材中的不规范行为，通过药占比、耗材比考核进一步控制用药和耗材驱动，倒逼药品、耗材采购降低成本，减少使用量，但是药占比和耗材比是不是越低越好，值得探讨。
1.药品耗材有“猫腻”
由于医疗收费价格偏低，不足以弥补成本耗费，加之药品、耗材有差价收入，从客观上推动医院多开药、多用耗材，可以增加收入。另一方面医生的正向价值得不到补偿，药品回扣、耗材回扣，作为社会补偿机制发挥了应用的作用，特别是对于调动医务人员的积极性“功不可没”，但过度治疗、乱用药，给民众和医保基金带来了极大的风险，推动了看病贵，也引发了医患的严重不互信，导致医患关系紧张。
思考：药品耗材回扣对于稳定医生队伍，调动工作积极性，在正向价值不能充分体现的现状下，发挥了积极作用；但是必须充分认识药品耗材回扣，严重影响了医疗的自然规律属性，滥用抗菌及药品现象，带来了耐药菌群的扩大，同时也刺激了看病贵，对医保基金安全冲击风险大增，也玷污了白衣天使的形象。
2.药品零差价和两票制
随着医改的深入，全面推行药品零差价，切断了医院追求药品收益的动机，药品两票制建立了可追溯机制，剑指药品耗材回扣，随之而来的是，医生的社会补偿机制（药品和耗材回扣）逐步被切断。
思考：药品零差价虽然切断了医院的利益，但是与医生的利益关系依然是“藕断丝连”，两票制倒逼了药厂的出厂价格的升高，随着金税系统的监控，法律风险也越来越高，药品耗材回扣的空间逐步被压缩，医生的社会补偿机制收益逐步缩小。
3.加大药占比和耗材比考核力度
新医改直击药占比和耗材比考核，药占比控制在30%以内，耗材比控制在20%以内，作为考核医院的重要指标，直接与院长及医院绩效工资总量关联。
思考：药占比和耗材比考核，是一个宏观的管理指标，不是医院内部业务管理指标，在一些医院不结合各科室的实际用药情况，一刀切比例考核，严重影响到了诊疗服务质量。医院内部药占比考核，更加要关注各科用药目录、基本用药、甲类、乙类结构分析，用药靠前的药品可替代性分析，只有从厂家选择、采购成本等从源头管控，才是降低药占比和耗材比的最佳措施。
4.医生的积极性如何调动
由于医院薪酬制度改革迟缓，医生群体用药受到限制，新技术带来的耗材考核影响创新，大病种用药较多，等等导致医生承担风险意愿下降的“逆向选择”，患者抱怨不满，检查治疗太多，因为药材比考核引发的灰犀牛现象正在蔓延。
思考：伴随着医生社会补偿机制空间被压缩，随着医生自由执业的全面开放，医生从不很关注绩效薪酬，开始对绩效薪酬关注度提高，对医院绩效管理提出了较大的挑战。如果药占比和耗材比考核过于严厉，正向价值补偿不到位，医生的积极性将会受到极大影响，防范医生的外转介绍病人、推诿病人、到药店取药等“逆向选择”灰犀牛现象蔓延，必须要在绩效激励方面做文章。
5.患者的不习惯怎么办
患者到医院看病，看病带药价值感较高，形成了习惯，到医院大量的检查，钱也没少花，导致患者不满，影响了医患关系互信，引发医患关系紧张。
思考：由于我国医疗收费价格偏低，不同于国外的医疗技术收费价格偏高，药占比也好，耗材比也好，是与医疗收费价格高低直接相关。药占比也不是越低越好，过低的药占比还要看，医技检查比的高低，医疗技术项目收入占比的高低，过低的耗材比也不是越低越好，越低的耗材比，也可能是医疗技术服务能力不足。因此，药占比和耗材比考核，需要与当地医院的实际情况相适应，需要分析各家医院的医技检查设备、开展的医疗项目技术等情况。
总之，药占比和耗材比，作为医改的重要目标，是作为宏观考核指标，到各地方落实考核药占比和耗材比的时候，对不同的综合医院、中医院、妇幼保健院、专科医院等医院不能一刀切，需要区别对待，医院也要分别不同的科室情况，区别对待。
药占比考核，耗材比考核，切忌大轰大嗡一刀切的粗放管理，需要精细化的分析，精准的考核，既起到降低的目的，又不影响到医疗质量安全，同时患者相对满意，医保节省资金，实现多方的和谐共赢。
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