病例:正确使用降糖药其实大有学问!

2018-01-24 佚名 环球医学网

74岁女性,无明显诱因出现头痛、头晕、意识不清等症状。在当地医院给予降糖治疗后情况仍不容乐观,后送至附近医院进一步治疗,检查诊断发现患者患有2型糖尿病。那么问题来了:患者患有糖尿病为何又出现了低血糖症状呢?通过此病例我们可以掌握2型糖尿病常用治疗药物的选择以及药物使用方法等内容。

74岁女性,无明显诱因出现头痛、头晕、意识不清等症状。在当地医院给予降糖治疗后情况仍不容乐观,后送至附近医院进一步治疗,检查诊断发现患者患有2型糖尿病。那么问题来了:患者患有糖尿病为何又出现了低血糖症状呢?通过此病例我们可以掌握2型糖尿病常用治疗药物的选择以及药物使用方法等内容。

病例介绍

主诉 头痛、头晕、意识不清1天。

现病史 患者于4天前测空腹血糖7.4mmol/L,无多尿、口渴、多饮,食量无明显增加,体重无明显下降。就诊于当地诊所,给予“格列本脲,1次1片,1日2次;苯乙双胍,1次1片,1日2次”控制血糖,未监测血糖。1天前患者无明显诱因出现头痛、头晕,休息后未缓解。在当地诊所测血压150/70mmHg,未予治疗。回家途中出现双下肢无力、言语不利、意识不清,立即送至附近医院,查头颅核磁示:脑白质脱髓鞘,脑萎缩。测血压207/107mmHg,血糖1.4mmol/L,给予甘露醇脱水降颅压,及补充葡萄糖后,患者意识转清,仍诉全身乏力、左侧偏头痛,今日凌晨2:00患者诉心悸、出虚汗,测血糖1.9mmol/L,给予补充葡萄糖后症状缓解,测血糖9.0mmol/L,为求进一步治疗收入内分泌科。

既往史 高血压病史10余年,最高达180/90mmHg。平素口服“复方地巴唑氢氯噻嗪胶囊、硝苯地平”控制血压,目前血压控制尚可。现服用“富马酸比索洛尔片、单硝酸异山梨酯片”。无糖尿病、冠心病、脑梗死病史,无肝炎、结核病史,无手术史及外伤史,无输血史。预防接种史不详。

家族史 无家族性遗传病及传染病史。

个人史 无吸烟、饮酒史,20岁结婚,育有5女1子,无巨大胎儿生产史。

既往用药史 入院前曾行药物治疗“格列本脲,1次1片,1日2次;苯乙双胍,1次1片,1日2次”,曾服用富马酸比索洛尔片、单硝酸异山梨酯片(具体剂量不详)。

过敏史 对青霉素过敏。

【体格检查】

一般状况 女性,74岁,身高156c m,体重69.5kg,BMI 28﹒6kg/m2,发育正常,营养中等。神志清楚,精神欠佳,卧位,查体合作。

生命体征 T 37℃,P 68次/分,R 17次/分,BP 158/62mmHg。

皮肤 全身皮肤黏膜无黄染,无皮下出血、皮疹、瘀点、瘀斑,无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。

五官 头颅无畸形,眼睑无水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔正大等圆,直径约3mm,对光反射存在,耳鼻检查无异常。口唇无发绀,伸舌居中。咽无充血,扁桃体无肿大。

颈部 颈软,气管居中,甲状腺无肿大,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。

胸部 胸廓两侧对称无畸形,双侧呼吸动度对称,语颤正常,叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。

心脏 心前区无隆起,心率68次/分,心律齐,心音有力,各瓣膜区未闻及杂音。

腹部 腹部平坦,无腹壁静脉曲张。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。无异常包块。叩诊鼓音,移动性浊音阴性。肠鸣音正常存在,无增强及减弱。

四肢 脊柱、四肢无畸形,活动自如肌张力正常。双下肢无水肿。双足背动脉搏动可。

神经系统 生理反射存在,双巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。

辅助检查 入院随机血糖:5.3mmol/L。

入院诊断

1﹒2型糖尿病?药物性低血糖

2﹒高血压3级,很高危。

诊疗经过 患者有明确的服用降糖药后低血糖病史,所以药物性低血糖诊断明确。

患者入院后,首先停用所用的口服降糖药物,密切观察血糖变化,硝苯地平降压,维生素B1营养神经治疗,同时遵照神经内科意见,给予奥拉西坦、银杏达莫,疏血通扩血管,改善由低血糖引起的脑缺血症状。患者入院后未再出现低血糖。待患者体内降糖药排泄完毕后,进行了OGTT试验及胰岛素释放试验、C肽兴奋试验,患者空腹血糖及餐后2小时血糖均达到糖尿病诊断标准,且患者胰岛素及C肽呈现分泌高峰延迟,支持2型糖尿病诊断。故给予盐酸二甲双胍缓释片治疗,并在含有葡萄糖的液体中加入适当比例的胰岛素以免出现血糖波动。经过上述降糖药物的调整,患者血糖控制良好,空腹血糖控制在5.4~6.4mmol/L之间,餐后血糖在6.0~8.3mmol/L之间。患者服用硝苯地平后出现血压波动,血压在130~192/58~78mmHg之间,故将硝苯地平片更换为盐酸贝那普利控制血压,控制在135/60mmHg左右。患者目前血糖及血压平稳,住院11天出院。

出院诊断

1﹒2型糖尿病 ①药物性低血糖;②周围神经病变。

2﹒高血压3级,很高危。

病例特点与诊断要点

1﹒病史 患者有口服降糖药史,有头痛、头晕、言语不利、意识不清症状,当时测血糖达到低血糖诊断标准,补充葡萄糖后症状好转;患者为老年人,初发糖尿病,院外开始即采用了两种药物的联合治疗,其中格列本脲降糖作用较强,容易引起低血糖,尤其是对老年人更易引起低血糖,甚至低血糖昏迷。

2﹒空腹血糖(院外测)7.4mmol/L,未测餐后血糖和HbA1c。

3﹒高血压病史10余年,长期口服降压药治疗。

用药分析与药学监护

降糖药物引起的低血糖症的处理原则有以下3点:

1﹒紧急处理低血糖

对于轻症低血糖,立即口服碳水化合物或进食糖水,症状即可纠正;对于严重低血糖,立即静脉注射50%葡萄糖注射液,并持续静脉应用5%~10%葡萄糖液,应用时间根据降糖药物的种类、排泄时间决定,如口服格列本脲引起的低血糖,要应用3天甚至更长时间,部分患者的处理长达1周。

2﹒密切观察,防止低血糖再次发生

严密观察血糖变化,尤其是在药物的有效作用期内,并坚持足够长时间的治疗,如未能坚持足够长时间的治疗,常常会造成低血糖的复发。此外,去除诱因,以免日后再度发生低血糖症,如轻症患者,下调药物剂量或更改降糖药物种类,重症患者停用所用的降糖药物。

3﹒降糖药物的选择

2型糖尿病患者的治疗需要根据患者的血糖特点、年龄、病程、胰岛功能、并发症情况等综合考虑,选择适合患者的降糖药物,制订合理的降糖方案。该患者属于新发的老年糖尿病患者,所以应该在治疗的初期,首先了解患者全天的血糖变化和特点,然后选择药物。患者本次住院期间低血糖完全纠正后,监测血糖发现患者血糖为轻度升高,胰岛功能示有一定的胰岛素分泌,体型偏胖(BMI 28﹒6kg/m2),所以该患者不适合开始即联合治疗;老年患者对低血糖的耐受能力差,也不适合应用降糖作用较强的磺脲类降糖药(如格列本脲)。因此,选择了二甲双胍治疗。另外,该患者也可以试用阿卡波糖、小剂量非磺脲类促泌剂等降糖药。

对于2型糖尿病患者,如果BMI >24kg/m2或实际体重超过理想体重10%,则认为超重或体型偏胖,首选双胍类或α‐葡萄糖苷酶抑制剂,因为该类药物有胃肠道反应和体重下降的副作用,对于超重或肥胖患者来说,正好化害为利;如果BMI <18.5kg/m2或实际体重低于理想体重10%,则认为体型偏瘦,应该优先使用胰岛素促分泌剂(包括磺脲类和格列奈类),因为该类药物有致体重增加的副作用,对于消瘦者很合适。如果患者还有高血脂、高血压等疾病,首先考虑使用双胍类、噻唑烷二酮类和α‐葡萄糖苷酶抑制剂。

问题

1﹒降糖药物引起的低血糖症处理原则是什么?

2﹒对于新发的老年糖尿病患者如何选择降糖药物?

3﹒格列本脲引起的低血糖症在处理过程中要注意什么?

原始出处:
《内分泌系统疾病》作者:王 绵 张力辉 殷立新参编:孙淑娟 张志清页码:315-318出版:人民卫生出版社

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