JAMA发表POSTAL研究结果，梅斯医学**采访通讯作者洪天配教授
2017-12-27 MedSci MedSci原创
2017年12月12日，JAMA（IF=44.405）正式发表了北京大学第三医院（北医三院）内分泌科、生殖医学中心、临床流行病学研究中心等组成的跨学科研究团队合作完成的随机对照临床试验（RCT）的研究结果。这项RCT研究的名称为：甲状腺功能正常的甲状腺自身免疫状态妇女接受左旋甲状腺素治疗后的妊娠结局研究（Pregnancy Outcome Study in enthyroid women wi
2017年12月12日，JAMA（IF=44.405）正式发表了北京大学第三医院（北医三院）内分泌科、生殖医学中心、临床流行病学研究中心等组成的跨学科研究团队合作完成的随机对照临床试验（RCT）的研究结果。这项RCT研究的名称为：甲状腺功能正常的甲状腺自身免疫状态妇女接受左旋甲状腺素治疗后的妊娠结局研究（Pregnancy Outcome Study in enthyroid women with Thyroid Autoimmunity after Levothyroxine，简称POSTAL研究）。该研究是甲状腺自身免疫状态与体外受精-胚胎移植（IVF-ET）妊娠结局相关研究领域迄今为止国际上报道的临床研究中样本量最大的RCT研究，该研究结果对于合理诊治TPOAb阳性的不孕症患者具有重要的临床指导意义，对相关治疗指南的修订也将提供重要参考。
近日，POSTAL研究受到了科研圈的广泛关注，梅斯医学也有幸采访到了该研究的通讯作者之一北京大学第三医院内分泌科主任洪天配教授。以下是采访实录。
梅斯医学：洪教授您好，很高兴您能接受梅斯医学的采访！据您了解，目前，国外及我国左旋甲状腺素在甲状腺自身抗体阳性不孕症妇女临床中的使用情况如何？
洪天配教授：相关文献报道，与正常的育龄妇女相比，不孕症妇女中甲状腺自身抗体阳性率显著增高，其中包括多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症及不明原因的不孕症。既往的meta分析显示，在甲状腺自身抗体阳性的不孕症妇女中，流产风险增加。此外，既往的临床研究还显示，左旋甲状腺素治疗可能降低这类人群的流产风险。然而，这类临床研究不仅数量很少而且样本量也都较小。
美国生殖医学学会（ASRM）指南和美国甲状腺学会（ATA）指南均指出，左旋甲状腺素治疗这类人群究竟是否有效，目前的研究证据比较有限，但考虑到小剂量左旋甲状腺素出现不良反应的风险较低，故对于甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性且促甲状腺激素（TSH）大于2.5 mIU/L的不孕症妇女，推荐在进行辅助生殖时给予左旋甲状腺素治疗，以期能够改善妊娠结局。基于指南的推荐，国内及国外均有相当数量的不孕症妇女接受了左旋甲状腺素的预防性治疗。
梅斯医学：该研究从30000多例不孕症妇女中进行筛选，并最终入组600例TPOAb阳性但甲状腺功能正常的不孕症妇女，那么影响TPOAb的主要因素有哪些？
洪天配教授：我们的POSTAL研究的主要目的是明确TPOAb阳性的不孕症妇女接受左旋甲状腺素治疗能否改善妊娠结局，有关甲状腺自身抗体阳性的原因和危险因素则不是本研究的关注点。既往的流行病学研究显示，育龄妇女甲状腺自身抗体阳性率高于同龄男性，并且随着年龄增加而呈增高的趋势。
此外，与甲状腺自身抗体阳性率增加相关的其他危险因素还包括：（1）遗传因素，如有甲状腺疾病家族史者；（2）碘营养状态，如碘摄入过高或过低；（3）硒缺乏；（4）环境污染物，如吸烟、多氯联苯污染物等；（5）感染，如丙型肝炎病毒等；（6）药物治疗，如干扰素、锂剂、CTLA-4单克隆抗体、CD-52单克隆抗体等；（7）精神紧张和应激；（8）甲状腺损伤，如头颈部、甲状腺外伤或放射损伤等。上述各种因素都可能导致TPOAb阳性率增加。
梅斯医学：POSTAL研究结果表明甲状腺功能正常但甲状腺自身抗体阳性的不孕症女性在进行IVF-ET过程中不需要预防性应用左旋甲状腺素，那么目前有无其它的有效的预防措施？
洪天配教授：有关TPOAb阳性妇女中不良妊娠结局风险增加的潜在原因，目前尚不清楚，但有几种不同的假说。除了甲状腺储备功能不足外，局部性或全身性的免疫功能异常对妊娠结局也可能存在不利影响。我们的POSTAL研究表明，使用左旋甲状腺素进行预防性治疗，并未见显著的治疗效果。另一方面，针对甲状腺自身抗体和免疫功能异常的其他干预策略包括小剂量泼尼松、免疫球蛋白输注等，但这些治疗的疗效尚未得到充分验证。
梅斯医学：对甲状腺自身抗体阳性而甲状腺功能正常的妇女，临床中如何提高妊娠率，降低流产、早产和死胎风险？
洪天配教授：大多数研究显示，在甲状腺自身抗体阳性但甲状腺功能正常的妇女中，体外受精-胚胎移植（IVF-ET）的临床妊娠率并不受影响，死胎风险也未见显著增加，但这类女性人群的流产率、早产率可见增加。有关其流产率增加的原因，目前尚不清楚。鉴于既往的临床研究证据比较有限，大多数国内外权威指南对于如何改善这类女性人群的妊娠结局并无明确的推荐意见。基于POSTAL研究结果，我们建议，对于无反复流产史的甲状腺功能正常但自身抗体阳性的妇女，在确定妊娠后，应监测甲状腺功能的动态变化。如果出现TSH明显升高，不论属于妊娠期甲状腺功能减退症（甲减）或亚临床甲减，均应积极给予左旋甲状腺素治疗；如果甲状腺功能持续正常，则随访和监测应该是合理的选项。对于存在两次或以上流产史的妇女，建议筛查流产相关的自身免疫性疾病、染色体异常等情况，并进行相应的处理。
梅斯医学：对甲状腺功能正常但甲状腺自身抗体阳性的不孕症女性在进行IVF-ET过程中进行甲状腺功能监测的临床意义是什么？
洪天配教授：甲状腺自身抗体阳性提示甲状腺存在慢性炎症和损伤，并可能因此导致甲状腺储备功能受损。在IVF-ET操作流程中，需要进行超促排卵，此时机体垂体-性腺轴和其他靶腺轴的激素水平的变化剧烈而快速，存在甲状腺储备功能受损的个体可能无法适应机体的这种剧烈变化和机体对甲状腺激素需求的快速增加，从而出现亚临床甲减或甲减。因而，权威专业指南建议，IVF-ET前后需要监测甲状腺功能变化，及时发现潜在的甲状腺功能异常的个体，并给予相应治疗，以降低其对母婴的不良影响。
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