预防急性肾炎合并症 这一点很关键！
2017-11-23 袁壮 薛辛东 儿科急重症与疑难病例诊治评述
急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是小儿常见病。在急性期常发生严重并发症，如高血压脑病、心衰等。急性肾炎高血压脑病与其他神经系统疾病的脑症状不同。它是因体内血容量增高引起的，经过1～2周后，尿量开始增多，水肿消退，血压会迅速恢复正常。因此，要应用强有力的速效利尿剂、降压药，迅速利尿、降压、对症止痉，高血压脑病则临床症状会迅速好转。
急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是小儿常见病。在急性期常发生严重并发症，如高血压脑病、心衰等。急性肾炎高血压脑病与其他神经系统疾病的脑症状不同。它是因体内血容量增高引起的，经过1～2周后，尿量开始增多，水肿消退，血压会迅速恢复正常。因此，要应用强有力的速效利尿剂、降压药，迅速利尿、降压、对症止痉，高血压脑病则临床症状会迅速好转。
【病例介绍】
张××，女，10岁。入院前二周自觉乏力、不适，4天前晨起眼睑水肿，尿色红。注射青霉素80万单位连续二天，面部水肿加重，并出现尿少，去医院检查测血压18／12 kPa（135／90mmHg），尿化验RBC＋＋＋＋，蛋白＋＋，诊断急性肾炎。注射速尿，口服降压片，次日尿少，每日少于300ml，并出现头痛、恶心，来院前突然发生抽搐持续5分钟左右，急诊收入院。
体格检查：T 36﹒8℃，Bp 20／14 kPa（150／105mmHg），呼吸平稳，意识不清，躁动不安，查体不合作，面色潮红伴有明显水肿，瞳孔等大正圆，光反应良好，心音纯整，心率100次／分，两肺清，肝脾未触及，下肢水肿轻度指压痕，颈软，克氏征阴性，双膝反射正常，踝阵挛阴性。
辅助检查：Hb 115g／L，RBC 4﹒5 ×10 12／L，白细胞10 ×10 9／L，N 0﹒60，L 0﹒40，尿常规检查：尿蛋白＋＋，RBC 满视野，WBC4～5／HP，上皮2～5／HP，颗粒管型0～1／HP。血沉100mmH 2 0，血钾4.0mmol／L，血钠130mmol／L，血氯96mmol／L，血浆总蛋白60g／L，白蛋白40g／L，球蛋白20g／L，胆固醇3.5mmol／L，血尿素氮7.2mmol／L，血肌酐80μmol／L，血气分析：pH 7﹒35，HCO 3 －22mmol／L。
入院诊断：急性肾炎合并高血压脑病
【治疗措施】
1﹒入院后因有意识不清，躁动不安，立即吸氧，减轻脑细胞乏氧。止痉，用5%水合氯醛，30ml，注肛。
2﹒入院后测血压22／15kPa（165／113mmHg），在止痉同时立即肌注利血平2.0mg，20分钟后血压仍为22／15kPa，并采用硝普钠20mg 溶于100ml 葡萄糖液内静脉点滴，以1μg／kg﹒分钟速度持续静脉点滴，依血压情况调节速度（用输液泵维持），用药5分钟后血压开始下降。
3﹒在止痉降压的同时，积极利尿，用速尿静脉注入，每次用速尿40mg，15分钟后又加倍80mg 静脉注入。
经上述治疗，患儿于入院后1小时，能安静入睡，用硝普钠持续治疗三天，血压维持在17／10kPa（128／75mmHg）左右，用速尿60mg 每日2次，三天后尿量开始增多，意识转清，住院2周，尿量正常，水肿消退，血压平稳恢复正常。
【诊治评述】
1﹒根据病史及发病年龄，既往无肾脏病史，突然出现少尿、水肿、高血压，继之尿少，水肿加重，血压持续增高，在病后4天突然出现抽搐、昏迷，结合实验室检查，尿红细胞增多，血尿素氮、肌酐有所增高，诊断急性肾炎高血压脑病是确切的。
2﹒据发病突然加重伴有抽搐，昏迷持续2～3天好转，应与病毒性脑炎及化脓性脑膜炎相鉴别。只要认真详细地询问病史和体格检查，这些疾病相互鉴别并不困难。高血压脑病与其他脑症状不同，它是在血压持续增高的基础上超过18／12kPa（135／90mmHg），出现中枢神经系统的症状，血压下降后，脑症状自然恢复。而血压增高又是在急性肾炎全身血容量增高的状态下形成的，因而当利尿后尿量增多，水肿消退，血压即自行下降，而不留任何后遗症。本例在发病前及发病过程中具有上述的特点，虽然未作脑脊液的检查，从发病的过程，即可除外其他神经系统疾病。
3﹒急性肾炎的急性期（一般在发病后一周）凡有少尿、水肿、高血压临床表现者，即应使用利尿剂，予双氢克尿噻或速尿等口服。早期应用及时能防止循环充血，及高血压脑病的发生，因为造成高血压脑病的主要原因是水钠潴留，血容量增高，在血压急剧增高时，水肿加重，更应当采用强有力的速效利尿剂，如速尿（1mg／kg?次，也可加倍增加）。本例应用速尿60mg 每日二次静脉注射效果较好。如果血压增高，形成脑水肿，有时可形成脑疝，此时立即应用甘露醇降低脑压，减轻脑水肿。本例因入院后血压高，用硝普钠后血压逐渐下降，使用速尿即降脑压又减轻周身血容量，达到利尿、降压的作用。
4﹒急性肾炎有80%左右的病例有高血压，收缩压不超过18kPa（135mmHg），舒张压不超过12kPa（90mmHg）者，可暂时观察，并强调休息和低钠饮食，如血压迅速升高超过上述水平，甚至出现自觉症状，则应给予降压药治疗。常用利血平，可按0.07mg／kg?次肌肉或静脉注射（总量不超过2.0mg），必要时12小时可重复一次，用首剂后一般可给口服，按0.02～0.03mg／kg?d 计算，分2～3次口服。副作用为鼻塞、面红、乏力、心动过速等，停药后即可消除。利血平效果不满意时可并用肼苯达嗪0.2mg／kg，肌注或0.5mg／kg?d，分次口服。对严重高血压或发生高血压脑病者应迅速降压。目前主张首选氯苯甲噻二嗪，用量3～5mg／kg?次。快速静脉注射，效果不满意可1小时重复1次。此药直接作用小动脉平滑肌，用药后1～2分钟即起作用。可持续4～12小时，副作用不明显。当今常见的硝普钠用量以1μg／kg﹒分钟速度持续静脉点滴，在用药后1～2分钟即见血压下降。本例应用硝普钠效果满意，要注意点滴速度，必须维持恒定。药品宜新鲜配制，输液瓶应以黑纸包裹避光。
此外，已沿用多年的硫酸镁仍不失为有效的降压药。肌注时用25%溶液0.2～0.4ml／kg?次，急症时可按100mg／kg 计算，一半稀释为12.5%溶液20分钟内缓慢静脉注射，另一半稀释为1%～5%溶液继续静脉点滴。此药有效量与中毒量相近，可引起呼吸中枢的抑制，并影响心脏、肌肉及神经活动。静脉用药时必须严密观察患儿神志、呼吸、脉搏及血压，每10～15分钟记录一次。若注射过程中血压已下降接近正常，则不待总量注射完毕即应停药。镁中毒的拮抗剂为钙，当血压急剧下降、昏睡、呼吸减慢时，立即静脉注射钙剂5～10ml 解救，无尿患者禁用硫酸镁。
【临床经验】
1﹒急性肾炎引起合并症的主要原因是水钠潴留，血容量增高。因而在发病早期应积极利尿，减轻水钠潴留，提高认识，严密观察患儿，减少并发症的发生，利尿是最关键的。本例发病早期未重视利尿问题，值得注意。
2﹒出现高血压脑病，有抽搐昏迷等症状，应及时查眼底，观察小动脉痉挛程度，以利于用药，同时也可预防脑疝的发生。
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