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颈椎退行性滑脱的研究进展

2015-8-25 作者:浙江大学医学院附属邵逸夫医院   来源:医脉通 我要评论11

与腰椎退行性滑脱已被广泛认同和研究不同,国内外有关颈椎退行性滑脱的报道均较少,尤其是国内很少将其以一种独立的病变提出,尚无对颈椎退行性滑脱进行完整描述的文献,部分报道常将其与颈椎不稳相混淆。Lee等于1986年对颈椎退行性滑脱进行了影像学研究,首次提出关节突关节间隙减小为其典型的影像学表现。近年来发现,随着对颈椎疾病研究的深入,颈椎退行性滑脱在有颈部症状的老年人群中更为普遍,发生率最高可达34.3%。颈椎退行性滑脱轻则引起颈枕部疼痛,重则导致神经功能缺失、有症状的椎管狭窄等严重后果,已经受到了国外同行的重视。本文将对颈椎退行性滑脱的定义、发生率、分类、临床表现、相关因素、治疗等方面进行综述。

颈椎退行性滑脱的定义

尽管颈椎退行性滑脱的诊断标准尚未完全统一,但诊断主要依赖于颈椎侧位X线片。多数文献把颈椎侧位X线片上椎体滑移距离>2mm作为判定颈椎退行性滑脱的标准,也有文献将滑移距离>1mm或>3mm判定为颈椎退行性滑脱,同时需排除外伤、炎症、先天发育异常等因素。颈椎退行性滑脱需要与颈椎不稳加以区别,后者通常需要借助动力位X线片进行评估,定义为过屈、过伸位上椎体相对下一椎体存在移动,但两者常有重叠。

Suzuki等对468例有颈痛症状的患者进行动力位MRI分析,将其分为:无滑脱组、1级滑脱组(滑移距离为2~3mm)、2级滑脱组(滑移距离>3mm),并将过伸、过屈位上椎体水平移动距离>3mm判定为颈椎不稳,3组中分别有3.4%、4.3%、16.7%出现颈椎不稳,因此认为颈椎退行性滑脱程度越大伴随颈椎不稳的可能性也相应增加。Jiang等系统性回顾了1947~2010年关于颈椎退行性滑脱的文献,123例患者中57例存在颈椎不稳,提示颈椎退行性滑脱患者有较高可能伴有颈椎不稳。Deburge等建议侧位X线片检查存在颈椎退行性滑脱的患者进一步行动力位X线片检查评估是否存在颈椎不稳。Park等对697例有1年以上颈椎侧位X线片及动力位X线片随访的患者进行回顾性研究,其中27例存在颈椎退行性滑脱,其在2~8年内保持稳定状态而未伴发颈椎不稳,同时伴有颈椎不稳的颈椎退行性滑脱较不伴有颈椎不稳的颈椎退行性滑脱要少见。

颈椎退行性滑脱的分类

颈椎退行性滑脱存在不同的分类方法。Lee等通过颈椎创伤性滑脱及退行性滑脱影像学的对比研究,提出将退行性滑脱分为前滑脱和后滑脱两大类。前滑脱又分为三类:第一类发生在退变椎体的上位椎体,伴有滑脱节段关节突关节及椎间盘退变,为最常见的类型;第二类发生在退变椎体,伴有同节段关节突关节和椎间盘退变;第三类同样发生在退变椎体,存在关节突关节退变但没有椎间盘退变。后滑脱分为两类:第一类是退变椎体上位椎体的滑脱,第二类是退变椎体本身的滑脱。

Dean等对58例颈椎退行性滑脱的患者进行分析,72个退行性滑脱椎体中有43个发生在严重退变椎体的上位邻近椎体,后者又被称为“代偿性的关节半脱位”,该类型伴有颈椎不稳的概率较大,更易造成严重的椎管狭窄及脊髓压迫;剩余29个滑脱节段发生在退变椎体本身。Woiciechowsky等通过对16例颈椎退行性滑脱患者的影像学研究,将其分为三类:第一类是颈椎退行性滑脱伴随关节突关节退变,第二类是颈椎退行性滑脱伴关节突关节及椎体的退变,第三类是颈椎退行性滑脱伴严重的颈椎畸形;并认为根据这样的分类对于术式的选择有指导意义。Kawasaki等根据颈椎退行性滑脱的滑移距离进行分类:滑移距离>3.5mm为重度滑脱,2~3.4mm为中度滑脱,<2mm为轻度滑脱。

颈椎退行性滑脱的发生率及好发节段

早期研究认为颈椎退行性滑脱较少见,但近年来的研究表明其发生率可达3.9%~34.3%(表1)。各研究之间发生率差异较大,可能和选用的颈椎退行性滑脱判定标准和入选人群(年龄、有无症状、症状严重程度、种族等)不同有关。多数文献表明颈椎退行性滑脱主要发生在C3-4、C4-5两个节段。大部分学者认为好发于这两个节段主要与颈椎中央段活动度较大有关。而Suzuki等的统计结果是C4-5及C5-6两个节段退行性滑脱发生率最高。目前文献关于前、后滑脱发生率的分别报道较少,有限的资料表明前、后滑脱发生率相当,或者后滑脱相对多见。对前、后滑脱进行单独研究的意义在于两者有可能在临床表现及手术预后上存在差别。Sakai等对79例因颈髓型颈椎病行椎板成形术的患者进行分析发现,颈椎后滑脱患者的椎管狭窄程度较前滑脱更加严重,手术预后较差。

颈椎退行性滑脱的临床表现

颈椎退行性滑脱可引起颈枕部疼痛、脊髓型颈椎病或神经根型颈椎病的临床表现。颈枕部疼痛是最常见的症状(52.6%),各种临床表现可合并存在。

颈椎退行性滑脱的相关因素

年龄

颈椎退行性滑脱作为颈椎退变的一种表现,一般认为其发生率随着年龄的增长而增高,发病年龄为52.2~63.5岁,但就目前已有资料分析统计,尚无充分证据证明年龄与颈椎退行性滑脱存在正相关。Chaput等研究发现无论前滑脱组还是后滑脱组,其平均年龄都显著高于无滑脱组。Koakutsu等研究发现颈椎退行性滑脱组的平均年龄大于对照组,有统计学意义。但Suzuki等在严重滑脱组、轻度滑脱组及无滑脱组之间未发现平均年龄有统计学差异。Sakai等也未发现前滑脱组、后滑脱组平均年龄显著大于对照组,Kawasaki等的研究同样得出类似结论。

性别

颈椎退行性滑脱似乎与性别关系不大。Jiang等对颈椎退行性滑脱的文献进行回顾性分析发现,228例患者中男103例(45.18%),女125例(54.82%),两者发生率无统计学差异(P>0.05)。Chaput等的研究也未发现颈椎退行性滑脱的发生率在性别上有统计学差异。在腰椎退行性滑脱中女性人群发病率较高,这点上颈、腰椎的退行性滑脱可能存在差异。

关节突关节

关节突关节退变、不对称、关节面角度改变等被认为是引起颈椎退行性滑脱的重要原因。Chaput等对204例有颈椎X线片及MRI长期随访资料的患者进行分析发现,其中26例和27例分别在C3-4、C4-5节段发生颈椎退行性滑脱。无论前滑脱组还是后滑脱组,其双侧关节突关节总面积均较无滑脱组显著增大,提示关节突关节增生肥大与退行性滑脱密切相关。同时提出关节不对称因素(FAF),即两侧关节面积之差占较肥大一侧的关节突关节面积的比例,可能影响颈椎滑脱,当FAF≥25%时出现颈椎滑脱的概率要大幅提高。故MRI发现两侧关节突关节不对称(FAF≥25%)则高度提示存在退行性滑脱,建议行动力位X线片确诊。

Lee等通过与创伤性滑脱病例的对照发现,退行性颈椎滑脱患者的关节突关节间隙明显狭窄,而创伤性滑脱的关节突关节间隙多变大,指出关节突关节退变可能是颈椎退行性滑脱的原发因素之一。Dean等的研究也有类似发现,在58例退行性滑脱的患者中几乎均发现关节突关节炎的表现。Boulos等在5例退行性滑脱的患者手术过程中均发现关节突关节肥大及关节面水平化,同时伴有黄韧带肥厚。Pellengahr等研究了关节突关节角度与颈椎退行性滑移的关系发现,椎体下关节突关节与水平面的角度变小,即下关节突关节方向水平化,是引起前滑脱的危险因素,上关节突关节与水平面的角度变小也是可能的危险因素。

椎间盘退变

椎间盘退变与颈椎退行性滑脱的关系密切。椎间盘退变导致椎间隙高度丢失,引起椎间盘及关节突关节过度载荷,并减少颈椎的活动度。而这种载荷的增加,尤其在颈椎屈曲和伸展位时会牵拉椎间盘和关节囊韧带,最终导致滑脱的发生。Kawasaki等对79例脊髓型颈椎病伴退行性滑脱的患者进行分析发现,无论是重度滑脱组还是轻度滑脱组,椎间盘退变均比无滑脱组明显严重,而重度、轻度滑脱组之间椎间盘退变程度无明显差异。Suzuki等的研究也同样得出了类似结论,1级滑脱组和2级滑脱组椎间盘退变程度之间无显著性差异,但是相比无滑脱组椎间盘退变程度更加严重,具有统计学意义。这提示椎间盘退变有可能是颈椎退行性滑脱的始动因素,但是椎间盘退变程度或许和颈椎退行性滑脱程度无相关性。Pellengahr等对123例存在不同程度颈椎退行性滑脱患者进行分析,指出前方椎间隙高度的丢失易引起前滑脱的发生,后方椎间隙高度的丢失可能是后滑脱的危险因素。

颈椎节段活动度

颈椎节段活动度大可能是引起颈椎退行性滑脱的危险因素。Kawasaki等对比重度退行性滑脱组和轻度滑脱组发现,重度滑脱组的滑脱节段活动度较轻度组明显增大;下颈椎低位节段(C5-7)的活动度较高位节段(C3-5)要小,而低位节段颈椎(C5-7)退行性滑脱的发生率也同样要小,提示较大的节段活动度可能与颈椎退行性滑脱有关。Hayashi等发现颈椎退行性滑脱好发于C4-5,而该节段活动度显著大于其他节段,提示较大的节段活动度似乎更容易引起颈椎退行性滑脱。Koakutsu等在对22例颈椎退行性滑脱患者的研究中发现,C5-7节段活动度在退行性滑脱组中明显小于对照组,认为低位节段的活动度减小导致高位节段活动度代偿性增大,更容易引起C3-5节段退行性滑脱的发生。Sakai等的研究也证实颈椎退行性滑脱最常发生在活动度较高的节段(C3-5)。

手术因素

近年来邻近节段病(ASD)受到了越来越广泛的关注,颈椎融合内固定术后是否会引起邻近节段发生退行性滑脱也值得重视。Suzuki等对76例颈椎退行性滑脱的患者进行1年随访后发现,术后15例存在邻近节段的滑脱,其中5例术前不存在滑脱的征象,提示手术有可能导致邻近节段退行性滑脱的发生。颈椎内固定术后病变节段即刻的坚强内固定以及后期形成的椎体间融合,使得该节段活动度丢失,导致邻近节段活动度代偿性增大,有可能导致邻近节段退行性滑脱发生。同时,一些腰椎退行性滑脱的相关因素如椎旁肌肉肥大、脊椎曲度、骨质疏松等是否同样与颈椎退行性滑脱相关尚无报道,需要进一步研究。

颈椎退行性滑脱的治疗

目前颈椎退行性滑脱的治疗尚无统一标准。无症状或症状较轻的患者可采取保守治疗。保守治疗
的方法主要包括颈椎矫正器、物理治疗、非甾体类抗炎药等。通常认为的手术指征是在影像学上存在颈椎退行性滑脱同时伴有颈椎不稳和(或)脊髓压迫,经规范保守治疗无效。但对于具体采用何种手术方式尚无一致意见。

Dean等对58例行前路减压、髂骨植骨融合术的颈椎退行性滑脱患者进行研究,术后随访患者的神经功能平均提高1.5个Nurick等级,总体融合率为92%。作者认为针对保守治疗无效的患者,前路减压、融合内固定术在颈椎退行性滑脱的治疗中能够取得良好效果。前路手术能直接切除退变椎间盘,并且撑开塌陷的椎间隙,恢复颈椎曲度从而达到一个较理想的治疗预期。作者还提出对于发生在退变椎体邻近上位椎体的滑脱,因其更容易引起严重的脊髓压迫,可考虑前后路联合的手术方式。

Boulos等研究了5例脊髓压迫合并颈椎退行性滑脱的患者,认为该类患者若仅行单纯的椎板切除减压,有可能术后颈椎滑脱进一步加重,而重新出现脊髓压迫症状,因此需要在减压的基础上同时行融合术。5例患者行椎板切除以及融合术后随访1~3年,肌力及感觉均得到明显改善。Shigematsu等研究了42例因脊髓型颈椎病行椎板成形术的老年患者(年龄>65岁),发现退行性滑脱组对比无退行性滑脱组在新发颈椎退行性滑脱、术后颈椎活动范围、JOA评分恢复程度上均无明显统计学意义,大部分颈椎退行性滑脱(86.7%)在椎板成形术后都能保持稳定状态。对于老年脊髓型颈椎病患者合并颈椎退行性滑脱,单独行椎板成形术同样能达到良好的效果,这可能与椎板成形术能够部分减少滑脱节段活动度有关。

Kawasaki等研究发现前滑脱更容易引起严重的脊髓型颈椎病,建议该类患者在减压的基础上需行内固定及融合术。Woiciechowsky等则提出可根据该文归纳的滑脱分类方法进行术式的选择,第一、二类颈椎退行性滑脱未伴有严重颈椎畸形,病变程度尚轻,行椎间盘切除术、复位、融合术能取得较好疗效;而第三类退行性滑脱患者同时伴有严重颈椎畸形,行椎体次全切同时进行复位和融合术能取得较为理想的疗效。该研究中75%的患者术后均未出现症状加重,所有患者均取得了良好的融合。

De-burge等对8例颈椎退行性滑脱伴颈椎不稳而行手术治疗的患者进行研究,其中2例因严重颈髓压迫而行减压,6例仅行融合内固定术治疗,所有患者均取得了良好疗效。作者指出伴有神经损害的颈椎退行性滑移是行减压手术的指征;若患者的症状仅由颈椎不稳引起,只行颈椎融合而不行减压能够取得较好效果。同时还认为对于颈椎退行性滑脱的患者,在复位时无需追求解剖复位。Sakai等对76例行椎板成形术的脊髓型颈椎病患者进行分析,将其分为前滑脱、后滑脱及未滑脱3组,发现后滑脱组在术后出现再滑脱的概率明显高于前滑脱组及未滑脱组,而JOA的改善率低于前滑脱组,提示颈椎退行性后滑脱手术预后可能相对较差。



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zibozhouping

新理念,值得重视!值得学习。

(来自:梅斯医学APP)

2016-8-29 8:06:00 回复

三三五五

学习吧,看不懂

(来自:梅斯医学APP)

2015-12-3 23:13:00 回复

hlycom3356

这篇文章写的很好

2015-10-12 13:54:00 回复

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2015-10-12 13:54:00 回复

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2015-10-12 13:54:00 回复

Bobby7868

真不错,接地气

2015-9-24 1:33:00 回复

Bobby7868

我是骨科医生,这篇论文很涨姿势

2015-9-17 16:02:00 回复

Bobby7868

实用,临床医生的福利,M站的文章真心不错,各种都有!

2015-9-9 11:10:00 回复

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