全科医生请注意！遇到急性左心衰请这样处理

急性心力衰竭是指心衰的症状和体征急性发作或急性加重的一种临床综合征，分为急性左心衰竭和急性右心衰竭，但以前者最为常见。急性左心衰常危及生命，需立即进行医疗干预，是全科医生面临的一个挑战。在第二十九届长城国际心脏病学会议上，北京同仁医院路亚枫教授讲授了全科医生遇到急性左心衰的处理要点。

急性左心衰的诱发因素

在急性心力衰竭中，约1/3为新发病例，大部分为原有慢性心衰的急性加重。对于急性心衰的患者，应积极查找病因和诱因。

1.感染，尤其是呼吸道感染

2.心律失常，如房颤等

3.过度劳累或情绪激动，如妊娠后期及分娩过程，暴怒等

4.血容量增加，如钠盐摄入过多盐摄入过多及体液过多（如喝水过多、液体摄入量过多或输液速度过快）

5.原有心脏病变加重或并发其他疾病

6.肺栓塞

7.治疗不当，如不恰当停用利尿剂药物或降压药。

急性心衰的临床表现

1.呼吸困难：端坐呼吸，呼吸频率30～50次/分

2.咳嗽咳痰：呼吸困难、咳嗽并咯出咳粉红色泡沫痰

3.窒息感：极度烦躁、恐惧

4.皮肤湿冷：面色灰白或发绀、大汗

5.血压：一过性升高后持续下降至休克

6.听诊：两肺湿啰音或哮鸣音，心率快，心尖部可闻及舒张期奔马律

7.体位：端坐卧位，不能平卧

8.尿量：显着减少。

急性心衰的分级

根据是否存在淤血（分为“湿”和“干”）和外周组织低灌注情况（分为“暖”和“冷”）的临床表现，可将急性心衰患者分为4型：干暖、干冷、湿暖和湿冷，其中“湿暖型”最常见。

急性心肌梗死患者并发急性心衰时推荐应用Killip分级（如下图）。

急性左心衰的处理流程

急性心衰危及生命，对疑诊急性心衰的患者，应尽量缩短确立诊断及开始治疗的时间，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗，早期治疗流程如下图。

急性左心衰的急救流程可归纳为：坐起来、吸上氧、打五针（镇静、利尿、强心、扩血管、解痉）。

1.坐起来

立即协助患者取端坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷。

2.吸上氧

保持气道开放，立即给予高流量鼻导管氧气吸入。肺部听诊有湿啰音时，在湿化瓶内加入30%～50%的酒精，有利于消除肺泡内的泡沫。病情严重者给予面罩加压给氧，必要时给予气管插管，呼吸机辅助通气。保证血氧饱和度维持在95%以上，防止出现脏器功能障碍。

3.打五针

急性左心衰的患者，应迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与不良反应。

（1）镇静

吗啡可使患者镇静，减慢心率，同时扩张小血管而减轻心脏负荷。早期即予吗啡3～5mg静注，必要时可重复使用一次，老年患者应减量。观察患者有无呼吸抑制或心动过缓。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。

（2）利尿

有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂，首选袢利尿剂，如呋塞米20～40mg静注，弹丸式推注或者持续泵入，可重复使用。

（3）强心

常用洋地黄制剂，尤其适用于快速房颤或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全的患者。可用毛花苷甙丙（西地兰）静脉注射，首剂0.2～0.4mg，2h后可再给0.2～0.4mg。急性心肌梗死后24h内应尽量避免使用。

（4）扩血管

可选用硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔静滴，严格按医嘱定时监测血压（如每5分钟测量1次），用输液泵控制速度，根据血压调整剂量。收缩压<90mmHg或症状性低血压患者应慎用。

硝普钠：为动、静脉血管扩张剂。硝普钠使用不应超过72h，停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张药，以避免反跳现象。硝普钠见光易分解，应现配现用，避光滴注。

硝酸酯类：可扩张小静脉，降低回心血量。持续应用可能发生耐药。

乌拉地尔：为动脉血管扩张剂，减轻后负荷。

（5）解痉

可给予氨茶碱解除气道痉挛。

急性左心衰的出入量管理

容量超负荷是急、慢性心衰发生的重要病理生理过程，能导致组织间隙液体潴留，继而出现淤血症状。因此，控制液体潴留，减轻容量超负荷，是缓解心衰症状、降低再住院率、提高生活质量的重要措施，是治疗充血性心衰的基石之一。

急性左心衰患者保持每天出入量负平衡约500ml，体重下降0.5kg，严重肺水肿者负平衡为1000～2000ml/d，甚至可3000～5000ml/d。3～5天后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。

急性左心衰的饮食指导

给予低热量、高蛋白、高维生素饮食。少食多餐，避免过饱。限盐，限水，轻度心衰钠盐摄入量应＜5g/d，中度心衰钠盐摄入量应2.5～3g/d，重度心衰应＜1g/d。

急性左心衰的用药指导

（1）观察洋地黄类药物在使用过程中有无恶心、呕吐、黄视、绿视等。

（2）使用利尿剂的患者，尽量在白天使用。并观察患者的尿量、体重、有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低血钾的表现。

（3）使用β-受体阻滞剂的患者，注意观察患者的血压、血糖、心率的变化，如果血压＜90/60mmHg或者心率＜55次/min，应该及时就医。

（4）使用血管扩张剂的患者，注意观察患者的血压和脉搏，严格掌握输液速度。

（5）使用ACEI的患者，注意观察血压、血钾的变化，有无血管神经性的水肿、干咳、肾功能的损害，如果咳嗽严重需及时就医。另外，若晨起头晕，最好在床边坐几分钟后再起床，头晕严重者及时就医。

（6）控制输液的速度和量，以防止诱发急性肺水肿，输液速度控制在15～30滴/分，尽量避免输入氯化钠溶液。