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中华医学会: 肥胖与2型糖尿病的十大热点问题

2014-1-6 作者:佚名   来源:生物探索 我要评论0

日前,中华医学会糖尿病分会副主任委员、上海长海医院内分泌科主任邹大进教授总结了当前肥胖与2型糖尿病的十大热点问题:

热点一:肥胖引发糖尿病发病率增高

我国现有超重和肥胖者共2.8亿人,其中超重者为2.1亿人,肥胖者为6844万人;这表明我国人群不再是低体重指数的瘦小人群,肥胖的高发病率无疑又会为糖尿病、高血压、高血脂等慢性病的发病埋下沉重的伏笔。

据2010年发表在新英格兰医学杂志的最新数据表明,我国糖尿病患病率已经高达9.7%,而糖尿病前期人群已经占到15.5%.而2型糖尿病的患者中有80%-90%超重或肥胖。今年美国医学会杂志(JAMA)发表中国2型糖尿病的调查,2型糖尿病的患病率高达11.6%,已超过美国的11.3%,糖尿病前期已达50%.

热点二:肥胖的危害和肥胖糖尿病的风险

2型糖尿病是肥胖时风险最大的健康隐患。肥胖及与之伴随的胰岛素抵抗是2型糖尿病发病的关键因素。一项meta分析表明,不论在男性还是女性人群中,BMI即体质指数和腰围上升都会显著升高2型糖尿病发病风险。一项对78419名健康女性随访20年的研究发现,BMI每上升5,亚洲女性糖尿病发生的相对风险为2.36(1.83-3.04),高于西班牙裔2.21(1.75-2.79),白人1.96(1.93-2.00)和黑人1.55(1.36-1.77)。

热点三:肥胖、糖尿病带来巨大的社会和经济负担

人群超重率和肥胖率的比值与慢性病的医疗费用间存在相关性:当超重肥胖比为3.21时,糖尿病造成的直接经济负担为25.49亿元,而如果不采取相应措施,使得超重肥胖比为1.11时,此项经济负担将上升至43.11亿元。预防控制肥胖比例对减轻糖尿病等慢性病的经济负担意义重大。

美国医学会(AMA)在2013年年会上通过决议,承认肥胖是一种疾病。把肥胖作为一种疾病,积极进行预防和治疗是一项具有战略意义的公共卫生举措,能把多种慢性病阻断在萌芽状态,真正达到慢性病“关口”前移,这样才能阻止慢性病“井喷”,最终有利于降低医疗费用。

热点四:内脏脂肪性肥胖

以腰围标准诊断的中心性肥胖与胰岛素抵抗存在相关性,亚太地区包括中国人群,在腰围尚无明显超标的情况下,即已出现不同程度的胰岛素抵抗,应在检测腰围的基础上,结合B超、CT、MRI对内脏脂肪面积进行定量,目前日本、韩国、中国等多个亚洲国家将CT或MRI测量内脏脂肪VA≥100cm2作为诊断标准。腰围定在男性>90cm,女性>85cm作为的诊断中国腹型肥胖标准是合理的。

热点五:肥胖症合并2型糖尿病对治疗提出了挑战

糖胖病于上世纪70年代就已提出,用以强调肥胖与2型糖尿病之间的联系,代表了肥胖2型糖尿病这一特殊患者人群。目前,肥胖2型糖尿病患者往往在早期未能接受合理化治疗,进而引起治疗性体重增加,低血糖等,并最终加快病程进展和药物失效。肥胖2型糖尿病的治疗对目前的诊疗策略提出了挑战:首先,对于肥胖患者需要进行严格的糖尿病筛查,诊断后治疗需要个体化,一方面要降糖以免大血管及微血管并发症的发生,同时又要兼顾体重变化,并且避免与肥胖紧密相关的高血压、冠心病、高血脂、卒中及某些肿瘤的发生。

热点六:生活方式干预

饮食控制和运动锻炼是肥胖糖尿病治疗的基石。2007年LookAHEAD(Action for Health in Diabetes)研究表明,对2型糖尿病患者进行严格的生活方式干预后1年患者体重降低了8.6%,而对照组仅仅降低了0.7%,与之对应的是HbA1c水平自基线的变化在两组间具有明显差异。然而,在临床实践中很难实现如此良好的控制,尤其在使用药物降糖后,往往带来体重反弹,使得之前减重带来的降糖和心血管获益也随之消失。所以,从生活方式干预到药物治疗,体重控制需要持之以恒,才能带来持续获益。

热点七:可减轻体重的降糖药物

二甲双胍:二甲双胍的使用剂量,需要根据患者BMI水平加以调整。通常,对于BMI<28 kg/m2的患者,可用2.0 g/d剂量;BMI在28-32kg/m2时,采用2.5 g/d;而BMI>32 kg/m2时,剂量可升至3.0 g/d.二甲双胍可与多种降糖药联合,抵消这些药物带来的体重副作用,从而也成为了多种联合治疗的基础用药。

GLP-1受体激动剂:提高葡萄糖诱导的第一时相和第二时相分泌,降低餐后胰高血糖素分泌。在二甲双胍和/或磺脲治疗的2型糖尿病患者中使用GLP-1受体激动剂持续30周后,HbA1c降低达0.8%-1.0%.在一项长期随访的研究中,可降低体重达5.8 kg.

热点八:对体重影响中性的降糖药

DPP-4抑制剂:作为肠促胰岛素类降糖药物,DPP-4抑制剂虽然不象GLP-1受体激动剂一样可以减轻体重,但却可以在不增加体重的前提下改善血糖控制。可以与其他药物联用。

ɑ-糖苷酶抑制剂:通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而达到降低餐后血糖,进而影响空腹血糖的效果。其在降糖同时,不影响体重,是肥胖2型糖尿病患者单用和联合治疗的选择之一。阿卡波糖300mg/日有减轻体重作用。

热点九:会增加体重的降糖药物

胰岛素促泌剂:磺脲类和格列奈类胰岛素促泌剂通过促进胰岛素分泌达到降糖效果。这一作用机制也是容易造成高胰岛素血症。促泌剂尤其磺脲类往往造成体重增加,格列奈类增体重作用略少于磺脲类。

TZD:通过胰岛素增敏作用发挥降糖疗效。TZD可能通过多种途径导致体重增加。ADOPT研究中,罗格列酮治疗5年患者体重增加了4.8 kg.吡格列酮同样会增加体重。

胰岛素:体重增加是胰岛素治疗中不可避免的问题。那么如何尽量减少胰岛素治疗中的体重增加呢?这从一定程度上取决于胰岛素的种类及剂量控制。新型的胰岛素类似物在控制体重方面具有明显的优势。

热点十:肥胖糖尿病的手术治疗

外科手术治疗后可以使80%的肥胖症合并2型糖尿病患者的血糖、胰岛素、糖化血红蛋白长期处于正常水平,恢复患者胰岛素敏感性,减少有害的脂肪因子分泌,改善胰岛功能,术后肥胖症合并2型糖尿病的死亡率风险明显下降。

对于手术治疗肥胖2型糖尿病的适应症,目前认为药物疗效不佳、病程较短、BMI大于或等于32 kg/m2的2型糖尿病患者,才考虑进行手术治疗。

手术术式目前主要有三种,分别为限制型,如可调节胃束带术(LAGB);吸收不良型,如胆胰分流术(BPD)及联合型,如GBP,术式的选择要患者自身情况和手术目的做综合评价。



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