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80岁老人肺穿刺后死亡引纠纷,医方不满鉴定意见怒怼鉴定中心 | 医眼看法

2018-12-8 作者:刘严 梁雨 整理   来源:北京法院审判信息网 我要评论11


医疗诉讼中司法鉴定结果总是让医方不能接受,为什么对同样的事实看法如此不同?看医方与鉴定中心专家互怼,思维不同可见一斑。

案件回顾

患者老年女性,80岁,间断出现咳嗽、咳痰、喘憋20余天,口服化痰、止咳药效果不佳,因症状加重并出现发热于当地医院就诊。胸部CT提示:胸腔积液,左肺肺不张,渗出,考虑肺炎,收入呼吸内科住院治疗,经治疗后症状及感染指标好转。住院第9天,患者着凉后再次出现发热,体温最高38.9℃,症状较前加重,炎症指标均较前升高,复查胸部CT提示,左下肺实变影较前吸收不明显,右下肺新发实变影,治疗三天后转入北京某知名三甲医院。患者既往有甲亢术后甲减病史,直肠癌根治术后10个月。转入时体格检查:体温37.3℃,脉搏102次/分,呼吸25次/分,血压111/68mmHg。呼吸窘迫,呼吸不规整,双肺呼吸音粗,左下肺呼吸音弱,双肺可闻及大量湿啰音。入院诊断:1. 重症肺炎,Ⅰ型呼吸衰竭,肺炎旁胸腔积液?2. 急性肾功能不全;3. 直肠癌术后,直肠造瘘状态,直肠癌胸膜转移?4. 电解质紊乱,低钠低氯血症;5. 甲状腺功能减退症;6. 神经性肌强直(艾萨克斯综合征)。入院时主任医师查房意见认为,“根据患者CT检查双肺实变阴影,应用多种抗生素治疗效果欠佳,考虑不除外机化性肺炎、肺癌可能,拟行肺部穿刺活检明确诊断,但因患者目前病情较重,呼吸衰竭明显,无法行肺部穿刺活检明确病理类型,考虑加用激素甲强龙治疗。因入院后完善多次痰涂片均可见真菌菌丝及孢子,GM试验明显升高,考虑真菌性肺部感染可能性大,加用抗真菌治疗。”

入院第10天,经过治疗患者左肺下野病灶较前吸收,左肺下叶部分复张,胸腔积液减少,但右肺下野内带斑片影较前增多。继续抗炎治疗后,在入院第20天下午15:30,医方在获得患者家属知情同意后,为患者实施局麻下CT引导下肺穿刺,穿刺过程顺利,穿刺后复查胸部CT见穿刺针道少许出血,局部少量气胸产生,轮椅返回病房。返回途中患者突然出现剧烈咳嗽、喘憋,咳鲜血一口,呼吸急促、血氧下降、心率增快、血压升高,并反复咯血及血凝块。医生考虑肺出血合并急性左心衰,给予药物止血、改善心功能治疗。后患者喘息明显、意识不清,立即给予气管插管、呼吸机辅助通气,并急行床旁支气管镜。支气管镜下可见左侧主支气管内一软组织样肿块,并大量新鲜出血及血块,经气管镜吸引出大量鲜血及血块(大者约0.5*150px),反复在肿物局部及左主支气管开口处喷洒止血药物,并让患者左侧卧位并吸引出右侧支气管内积血,总量约1500ml。抢救4天后,复查床旁支气管镜显示,原左侧主支气管内软组织样肿块消失,左肺已复张,仍可见活动性出血,予肾上腺素局部喷洒止血。病理结果回示:(痰)找到癌细胞,腺癌。医方考虑患者大咯血、重症肺炎、肺部恶性肿瘤诊断明确,咯血停止后,患者仍有顽固的低氧血症、严重肺部感染,床旁胸片可见右肺大片实变影,左肺斑片影亦较前增多。最终经过抗炎、支持治疗后,患者仍发生脓毒症性休克、心跳骤停,最终抢救无效死亡。死亡原因:脓毒症性休克。死亡诊断:1.脓毒症性休克(SOFA 16分),重症肺炎(真菌、细菌),多脏器功能衰竭,Ⅱ型呼吸衰竭,慢性心功能不全,急性肾损伤,急性肝损伤,消化道出血,酸代谢紊乱,呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒,乳酸酸中毒,电解质紊乱,低钠、低钾、低氯血症,气管插管后,胸外按压后;2.肺腺癌(左下肺),经皮肺穿刺后,大咯血,心包及双侧胸腔积液;3.直肠癌根治术后直肠造瘘状态;4.类固醇型糖尿病,反复低血糖发作;5.甲状腺功能减退症;6.神经性肌强直;7.多发陈旧性肋骨骨折。

患方认为,医方在患者严重肺部感染的情况下,盲目选择有创性检查即肺穿刺活检术,导致肺大量出血。其在止血药物及纤支镜止血不能控制的情况下,未行剖胸探查止血,延误患者治疗。并由于穿刺术导致感染播散,最终导致严重脓毒症性休克死亡。因此诉至法院,请求赔偿医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、误工费、救护车费、复印费、精神损害抚慰金,共计275336.24元;鉴定费及诉讼费由医方承担。医方辩称,在术前对肺损伤、出血进行了充分的告知,并有患者家属签字确认,且穿刺后患者出现并发症时及时进行了处理,不同意承担赔偿责任。

庭审中法院委托鉴定机构进行医疗过错司法鉴定,鉴定机构的鉴定意见指出医方的过错主要包括:

1. 患者曾在入院前半月,在医方门诊检查肿瘤标志物,结果提示有多项肿瘤标志物升高,入院后医方没有复查肿瘤标志物。

2. 对于老年患者,反复不愈的肺部感染,抗菌药物治疗效果欠佳,影像学提示肺内有致密影、肺门增大、肺不张,肿瘤标志物升高,在考虑到肺癌的可能性时,应首先选择简单易行、无创性检查,如痰细胞学检查。

3. 医方建议患者行CT引导下肺穿刺活检明确病因。术前告知缺乏肺损伤、出血的告知内容,医方术前告知不够充分。在患者存在低氧血症或呼吸衰竭的情况下,支气管镜检查存在一定的风险,同时进行肺穿刺欠妥;在穿刺并发肺损伤并出血后医方没有及时采取妥善的处理,医方存在过错。

4. 患者肺活检有一定的适应症,但不应作为首选的诊断手段,事实也证明了无创性检查-痰找癌细胞可以明确肺癌的诊断。在影像学检查提示存在手术并发症的情况下,医方未给予及时止血治疗,而是允许患者坐轮椅返回病房的做法不利于救治。

5. 综合分析认为,医方过错与患者的损害后果有次要因果关系。

在得到鉴定意见后,医方提出6大质询问题,鉴定机构作出书面回复,内容如下:(为了方便对比,以表格形式呈现)



法院认为,患者在诊疗过程中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。

本案中,双方的主要争议焦点为:医方选择肺穿刺活检术是否得当。根据相关病历材料、鉴定意见以及鉴定回复函的内容,虽然医方对患者穿刺前进行了相应的肺损伤、出血等风险的告知,且在患者穿刺后出现肺损伤、出血等并发症时及时给予了凝血治疗,但医方在对一般情况差的本案患者未先采取简单、易行、安全、常用的方法如支气管镜、痰细胞学检查方法,而是选择了肺穿刺检查,并导致严重的并发症,不符合临床诊疗思路,未履行谨慎义务,存在过错,且与患者的损害后果之间存在因果关系,过错责任程度为次要责任,法院酌定医方承担20%的侵权赔偿责任(次要责任的低限),赔偿各项费用共计11万余元;鉴定费由医方承担。

关于案件

作为一个医生的思维:

明确诊断是必要的;

穿刺活检诊断癌症是可行的;

穿刺后CT有出血表现是可能的;

轮椅转运和平车转运差别是不大的;

大出血是难以避免的;

早期出血量少,处理是得当的;

之后出血量增加,处理是及时的;

死亡原因是自身肺炎、肿瘤导致的;

一个高龄重患死亡是必然的,医方是没有责任的。

作为一个鉴定专家的思维:

明确诊断是需要的,但是方法应该是安全的;

术前应该“充分告知”,发生的并发症都没有告知一定是欠缺的;

高风险患者无创性检查能解决的问题,就不要让患者承担风险采用有创性检查,应“权衡利弊”;

穿刺后护理常规要求患侧平卧安静休息,医方是违反的;

术后需要密切观察生命体征,医方是不足的,没有“谨慎注意”;

对于已经CT明确的出血,医方抢救、治疗是不及时的;

鉴定结论是以诊疗常规、护理常规为准绳的,对比诊疗行为和常规条款,过错是明显的;

医方过错可能导致或加速患者死亡,就因为没有尸检不能确定死亡原因才判定为次要责任,如果明确的死亡原因与穿刺导致大出血相关,责任比例就不是这么低了。

换位患者家属的思维:

患者病情已经挺重的了,根本经受不了太大的折腾了;

如果知道肺穿刺能出那么多的血,就不做检查了;

即使明确诊断肿瘤了又能如何,也经不起手术、放化疗了。

本周不讲情、理、法,不讲责任、诉讼、法条,读读案子,回想一下日常的诊疗。记得实习的时候要做胸腔穿刺术,术前拿着教科书把操作要点背得熟熟的,可能导致的并发症以及处理方法了然于胸。操作时,认真给患者摆体位,千叮万嘱缓慢呼吸、忍住咳嗽、不要乱动、不舒服示意。穿刺过程仔细定位、认真消毒、小心操作,一定要贴肋骨上缘。术中术后仔细观察,认真书写穿刺记录。但不知什么时候开始,小心翼翼不见了,认真叮嘱、细心观察消失了,穿刺术前告知沦为签字即可。为什么?也许是因为我们成长了、熟练了、忙碌了,万事都能hold住了。

曾几何时,诊疗常规、护理常规已经记不清了,指南共识也不放在心上,临床习惯成为了决定诊疗方案的关键。当鉴定专家拿着教科书、诊疗常规、疾病指南历数种种过错的时候,医生们不以为然,嘲笑鉴定专家没有“临床经验”。但“在临床上就是这样的”不能成为免责的理由,相比各种文献、规范,这种临床习惯在法庭上几乎没有任何说服力。

看到这里,关注栏目的各位脉友一定开始愤愤不平了。当然,鉴定结论不见得对于医方是公平的,毕竟那来自于一些法医参考部分专家意见形成的主观判断。同一个案件,不同的鉴定机构可能给出不同的鉴定结果。并且,在得知事情的结局后回顾评价事情的全过程,往往对于医方是不利的,医生毕竟很难预先准确判断所有事情。

本案是一个很常见的病例,临床类似事件天天在发生。只希望各位同道能细细回想一下这个病例,考虑一下如何做能更好;如何能避免纠纷的发生;鉴定意见中哪些内容是具有提示作用的……

最后,给所有医生提个醒,法医也算是同行,常常也会手下留情、点到为止(可能经常感觉不到),彼此要尊重。质询问题要有技巧,怒怼鉴定专家的结果往往出乎意料。本案好在法官综合考虑,酌情轻判,否则参考鉴定专家回复意见“如果能明确医方的诊疗行为是造成损害结果的主要原因的话,将不是次要责任”高限赔偿,赔偿金额直接翻倍。

还是那句话:执业有风险,且行且珍惜。诊疗义务、谨慎注意义务、告知义务、保密义务,今天你充分履行了吗?



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