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揭开“心脏骤停”背后的真相,这个细节不能忽视!丨深度解析

2018-11-29 作者:何金山 李学斌   来源:医学界心血管频道 我要评论1
Tags: 心脏骤停  

病例挑战

41岁女性,既往体健,无高血压糖尿病及冠心病史。3天前在餐后散步时,突发心悸,无胸闷、胸痛,后出现意识丧失,家人诉“呼吸停止,动脉搏动消失”,立即行心外按压,呼叫120,按压3分钟后,患者意识恢复。

意识丧失期间,出现小便失禁,无抽搐,无口舌咬伤,意识恢复后出现短暂记忆丧失,无肢体活动障碍,送至当地医院急诊,完善心电图提示窦性心律,完全性右束支传导阻滞(图1)。


图1:患者于当地医院急诊完善心电图,提示为窦性心律,“右束支传导阻滞”

为进一步评估意识丧失原因,转入心内科。转入后,患者于病床休息时再次出现心悸,未出现意识丧失,无胸闷、胸痛,心电监测提示为室速,血压130/80 mmHg,立即完善心电图(图2),约5分钟后室速自行终止。


图2:患者发作室速的心电图

■ 问题1:图1中心电图有何异常?

■ 问题2:患者生还原因考虑什么?

■ 问题3:图2中室速的起源部位?

■ 问题4:图1中的“右束支传导阻滞”和图2中的室速有何联系?

■ 问题5:如何进一步治疗?

病例解析

很显然,这又是1例从心电图“寻踪”的病例,既然从心电图问起,我们也从心电图讲起。

图1的心电图有何异常?

最为醒目的莫过于V1导联表现为“rSR”型(红色箭头所示),很容易让人联想到右束支传到阻滞。再来看看P波,规律出现,I、II导联直立,II导联振幅最高,aVR导联倒置,符合窦性心律的特点。

整个心电图内还看到了一个室早,所以综上,这就是个窦性心律,完全性右束支传导阻滞,偶发室早,有一些异常,但似乎不能解释患者发生心脏骤停的原因。


图1:患者于当地医院急诊完善心电图,提示为窦性心律,“右束支传导阻滞”

意识丧失的原因是什么? 

患者发生了意识丧失是明确的,但我们需要考量下,其性质是什么?是晕厥吗?在该病例中,患者已经出现了呼吸暂停,且需要心外按压才能恢复意识者,这显然不符合晕厥自行恢复意识的定义,因而这不是晕厥,而是心脏骤停。

至于病因,最主要的是心源性的,但其根本原因是多种多样的,可以是心肌病,可以是冠心病,可以是瓣膜病,也可以是各种遗传性心律失常。而这个患者,随后明确记录到了室速,结合之前的心悸症状,考虑还是室速导致的可能性大。


图2:患者发作室速的心电图

从哪“冒”出来的室速?

然而,这室速从何而来呢?和图1的“右束支传导阻滞”有何关系?

再来仔细看一下患者室速的心电图特点,II、III、aVF导联QRS波主波负向,V2-V6导联QRS波主波负向,考虑为出口在心尖附近的室速。但至此,还是没能看出“右束支传导阻滞”和室速之间的端倪。

为患者完善了心脏超声(图3),提示右心室、左心房增大,射血分数(EF)66%。


图3:患者心脏超声结果

再来梳理一下整个病例,中年女性,既往无基础心脏病史,心脏超声提示右心室和左房增大,窦性心律提示“右束支传导阻滞”,发作过出口在心尖附近的室速。一个疾病逐渐浮出了水面——致心律失常性右室心肌病(ARVC)。

对于是否为ARVC,可以进行如下的心电图评分(图4),得分越多,ARVC可能性越大,大于5分,考虑ARVC诊断


图4:ARVC心电图积分,大于5分考虑ARVC诊断

对照心电图积分标准,来看患者的心电图:窦律时V1-V3导联T波倒置积3分,室速时I导联大于120 ms积2分,室速时V5以后移行积1分,共积6分。综上,考虑诊断为ARVC。

“右束支传导阻滞”是真相还是假象?

但此时会有人反对,认为窦律时V1-V3导联T波倒置是右束支传导阻滞的继发性改变。现在一个关键的问题来了,患者真的是右束支传导阻滞吗?

先来看一张典型的右束支传导阻滞的心电图(图5),除了V1导联典型的rsR’型外,还可见I、aVL导联,V5、V6导联终末粗钝的S波,而该患者,V1导联S波深大,V5、V6导联却未见粗钝的S波,这不是一个典型的右束支传导阻滞,会是其他原因吗?


图5:典型右束支传导阻滞的心电图,V1导联为rsR’型,I、aVL、V5、V6导联终末可见粗钝的S波

既然已经考虑诊断ARVC,我们发现有一个著名的线索我们还没有找到——Epsillion波,这V1导联终末的R波,没有V5、V6导联对应的S波,高度怀疑为Epsillion波,而不是右束支传导阻滞。来对照一下既往文献中描述的Episillion波(图6),是否有些相似?


图6:B箭头指示的为Episillion波,本例患者和此相比,更加明显

现在综合全部信息,图1的不是右束支传导阻滞,而是Epsillion波,心电图的积分支持ARVC,室速在心尖,也是右室发育不良三角之一,属于ARVC室速的常见部位,心脏超声右室增大符合ARVC的影像改变,全部的线索都指向了ARVC,ARVC能解释全部的表现。

如何治疗?

至于进一步的治疗,其目的是降低猝死的发生率,缓解心律失常及心衰的症状,提高生活质量。ARVC一经诊断,无论低危或高危,严格限制剧烈体育活动是必要的,β受体阻滞剂可降低心律失常的发生率,降低猝死,降低右室室壁张力,建议长期用于ARVC患者。

对于合并单形性室速的患者,可考虑射频消融,但需和患者详细交代随疾病进展,室速再发可能性极大。

对于发生过心源性猝死、合并室颤、持续性室速及其他高危因素患者,建议植入ICD预防猝死。

对于进展至晚期出现心衰患者,建议参照其他类型的心衰患者加用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、利尿剂、β受体阻滞剂等药物进行抗心衰治疗。

而该患者,ARVC合并持续性室速,心脏骤停,为ICD植入的I类指征,当然上述的非药物及药物治疗,也是必须的。



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小豁牙

好病历,就是心电图不清!

(来自:梅斯医学APP)

2019-5-27 4:38:33 回复

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