反复腹胀、恶心、呕吐2年，究竟是什么病？
2019-04-15 杨卫生 俞晓 陈敏艳 医学界消化肝病频道
SMAS无特异性症状和体征，临床上相对少见，易于漏诊、误诊。临床医师应加强对本病的认识，熟悉其诊断与治疗方法。
前段时间从兄弟科室转入了一位患者，之前也会诊过一次，此次由我接诊，我再次询问病史，体格检查，温习病历。
病例资料
患者，男性，56岁，因“反复腹胀2年，又发加重伴恶心、呕吐5天”入院。患者2年来反复出现餐后腹胀，有时伴上腹痛、恶心、呕吐，饱餐及进食油腻食物后症状加重，呕吐及排便、排气后症状可减轻。
既往史无特殊，此次因症状加重就诊，入院后做了很多检查，各种抽血化验。其中包括血常规、大便潜血、肝肾功能、血糖、血脂、血淀粉酶、心梗三联、甲状腺功能、糖化血红蛋白、肿瘤标志物、肝炎标志物等，结果均显示正常。
还有影像学及心电检查，胸片及心脏彩超均未见明显异常；腹部CT：肝、胆、胰、脾及双肾CT扫描未见异常；心电图：窦性心动过缓，左室高电压。此后又完善了胃镜检查，结果示：1.慢性非萎缩性胃炎；2.胆汁反流。幽门螺杆菌（HP）检测：阴性。
针对这样一个病例，常规按慢性胃炎给予抑酸、保护胃黏膜、促胃肠蠕动等对症治疗5天后，患者症状无缓解，又感中上腹烧灼样不适；并每日恶心、呕吐胃内容物多次，呕吐物含有胆汁，多于餐后1~2小时出现，呕吐后腹胀有所减轻，禁食后症状可缓解，以至于患者不敢进食。
患者理化检查无特殊，常规治疗效果差，自觉症状越来越重，抱怨医师没有查出病因，甚至怀疑自己得了消化道肿瘤，心神不安，夜不能寐，不思饮食。曾经有一天晚上打电话给管床医师，说自己没法活了！鉴于此，患者转入我科进一步治疗。
转入后只见患者体型瘦长，精神萎靡，查体中上腹有轻微压痛，余无阳性体征。患者症状依旧，治疗方案暂无更改，嘱患者半流质饮食，少量多餐，保持大便通畅。病程中有几次在患者餐后腹胀明显时，查体均发现肠鸣音亢进，气过水声明显，提示肠道有梗阻。
那么问题来了：梗阻部位何在？为什么腹部CT无梗阻征象？为什么排便通畅？
结果果然不出所料，腹部CTA示：1.肝、胆、胰、脾及双肾增强CT扫描未见异常；2.肠系膜上动脉与腹主动脉夹角变小，十二指肠水平段受压，提示十二指肠壅积症。接着又完善了结肠镜检查，未见异常。
图一 CTA成像显示肠膜上动脉起始段与腹主动脉夹角明显偏小，约12°
图二 腹部增强CT显示十二指肠水平段受压变窄，测量直径为0.32cm
至此，病情在山重水复中终于迎来了柳暗花明，患者2年来反复出现腹胀、恶心、呕吐症状的原因考虑为肠系膜上动脉与腹主动脉之间形成的夹角变窄，从而压迫十二指肠水平部形成壅积所致。
当得知检查的结果后，患者的心结似乎解开，曾经的愁眉苦脸、忧心忡忡瞬间消失在九霄云外。我们给予抑酸、促胃肠蠕动、营养支持等对症治疗，鼓励患者半流质饮食，少量多餐，餐后使用体位疗法，取左侧卧位、俯卧位或膝胸位。
继续治疗3天后，患者症状明显好转，稍有腹胀，无恶心、呕吐，能进半流质饮食。半月后随访，患者未诉明显不适，并表示已经能正常地上班工作了。
病例讨论
本例患者反复出现餐后上消化道症状并伴有体重下降，我们首先要排除消化道肿瘤的可能，但是患者病程长达2年，曾多次查胃镜均未见占位性病变。此次在我院行胃肠镜、胸片、腹部CT、肿瘤标志物等检查均无特殊发现，因此暂可排外上消化道肿瘤。
另外，患者体重下降，入院后行甲状腺功能、血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能等检查均无异常，因此不考虑甲状腺功能亢进、糖尿病或营养物质大量丢失等全身性疾病所致的消瘦。
考虑十二指肠壅积症
患者的症状与进食密切相关：多于餐后出现，呕吐后腹胀有所减轻，禁食后症状可缓解。
患者症状发作时与体位有关：左侧卧位、俯卧位或膝胸位症状可减轻。
腹部CTA提示肠系膜上动脉与腹主动脉夹角变小：约为12°，十二指肠水平段受压变窄，测量直径为0.32cm。
知识复习
十二指肠壅积症是指各种原因引起的十二指肠阻塞，以致近端十二指肠食糜滞留及肠管代偿性扩张而产生的临床综合征[1]。引起本病的原因很多，其中以肠系膜上动脉压迫十二指肠形成壅积者居多，约占50%以上，也称为肠系膜上动脉综合征(superior mesenteric artery syndrome，SMAS)。
SMAS又称为良性十二指肠淤滞症、压迫性十二指肠梗阻、十二指肠血管压迫综合征、Wilkie综合征等，系指由于肠系膜上动脉或其分支压迫十二指肠水平部引起十二指肠部分或完全梗阻而出现的一系列症状[2]。
1842年，奥地利病理学家Von Rokitansky首先报道并描述了SMAS，但是由于该病缺乏特征性的症状和体征，当时许多学者认为并不单独存在此征。直到1927年，Wilkie详细阐述了75例肠系膜上动脉综合征患者的临床资料，该病才引起临床的重视，故又称为Wilkie综合征。近年来，随着放射影像技术的发展以及临床医师对SMAS认识的提高，其发病率呈上升趋势。国外文献报道SMAS发病率为0.013%～0.3%，女性略多于男性[3]。
SMAS的发病基础是肠系膜上动脉、腹主动脉和十二指肠三者之间解剖关系的异常。肠系膜上动脉一般在第一腰椎水平处分出，与腹主动脉呈25°～60°夹角，并在进入小肠系膜前跨过十二指肠水平部[4]。若肠系膜上动脉和腹主动脉之间的夹角小于15°（角度过小），则可使十二指肠水平部受压阻塞。十二指肠位置过高、脊柱前突、瘦长体型、腹腔手术后粘连等因素均可导致肠系膜上动脉和腹主动脉之间的夹角过小。
另外，长期营养不良可使肠系膜与腹主动脉之间的脂肪垫减少，导致两者之间的夹角变小，从而压迫十二指肠[5]。有文献报道[6]用营养疗法治疗SMAS患者，可增加肠系膜上动脉和腹主动脉之间的脂肪垫，使其夹角增大，从而解除十二指肠压迫，缓解临床症状。
图三 肠系膜血管的解剖位置示意图
SMAS可发生于任何年龄，成人、儿童均可发病，患者多为体型瘦长的中青年女性，也见于体重快速下降、长期卧床或有脊柱前突的患者[7]。临床表现为反复发作性腹胀、恶心、呕吐，可伴有腹痛、消瘦，呕吐物通常含有胆汁及所进食物，呕吐后症状可减轻或消失。症状发作时与体位有关，仰卧位时由于向后压迫可引起症状加重，而俯卧位、膝胸位、左侧卧位可使症状缓解[6]。长期发作，可导致消瘦、脱水和全身营养不良。
X线钡餐检查特征
①“笔杆征”或“刀切征”——十二指肠水平部见钡柱中断，类似笔杆压迫的斜形压迹；
②“钟摆运动”——钡剂通过延迟甚至停止，近端肠管受阻形成强有力的顺向蠕动及逆向蠕动。
腹部增强CT及CTA检查：可显示肠系膜上动脉与主动脉之间的角度，能明确肠系膜上动脉对于十二指肠的压迫，同时可排除其它病变。必要时可行选择性肠系膜上动脉造影，通常肠系膜上动脉与主动脉之间的夹角小于15°[8]。
有学者[9]认为，在SMAS诊断中，腹部增强CT及CTA检查可达到与传统血管造影相似的效果。胃镜检查不能诊断该疾病，但可排除胃肠道内病变引起的上消化道梗阻症状。
目前治疗方法有内科保守治疗与外科手术治疗，通常先采用保守治疗。
使用质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂及胃肠动力药物改善胃灼热、反流、呕吐等症状；
严格控制饮食、少量多餐，餐后使用体位疗法、加强腹肌锻炼；
必要时禁食补液、胃肠减压、静脉营养。
大部分患者经过内科保守治疗后症状可缓解，若治疗时限超过6周则提示疗效不佳[10]，可采用手术治疗。
手术方式
① 十二指肠空肠吻合术；
② 胃-空肠吻合术；
③ 十二指肠复位术；
④ 屈氏韧带切断松解术；
⑤ 腹腔镜手术。
总之，SMAS无特异性症状和体征，临床上相对少见，易于漏诊、误诊，应加强对本病的认识，熟悉其诊断与治疗方法。
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