盘点：9月JAMA重要研究进展一览

9月已经过去迎来了十一小长假，但是游玩之余可以适当来点精神食粮，这里小M盘点了9月发表于JAMA的重要研究与大家分享。

【1】他汀类药物是最佳的降胆固醇药物吗？

据发表于JAMA的一项新的研究表明，应该仍把他汀类药物作为降低胆固醇和心血管疾病发病风险的一线治疗药物，但是如果患者不能耐受，那么可选择非他汀类药物。本研究旨在通过系统回顾和荟萃分析来评估他汀类药物和非他汀类药物降低LDL胆固醇水平和心血管疾病发病风险的作用。

研究人员共筛选了49项随机对照试验，包括312175名参与者，平均年龄为62岁。研究小组将其分为四组：他汀类药物治疗；非他汀类药物治疗主要是降低通过增加LDL受体的表达来降低胆固醇，如饮食、胆汁酸螯合剂，和回肠旁路；增加LDL受体表达的治疗方法，如贝特类、烟酸和胆固醇酯转移蛋白（CETP）抑制剂；PCSK9抑制剂——一种新的药物，可通过阻断PCSK9蛋白活性来降低LDL胆固醇。

分析结果显示，增加LDL受体表达的他汀类药物和非他汀类药物在降低LDL胆固醇和重大心血管事件的风险上效果是类似的。

这两种方法，LDL胆固醇每降低1毫摩尔/升（39毫克/分升），重大心血管事件的发生风险降低23%。（文章详见——JAMA：他汀类药物是最佳的降胆固醇药物吗？）


【2】卒中后去除血块越早，后期残疾越少

9月27日发表在JAMA的一项研究（包括近1300例大血管缺血性卒中患者）表明，与单纯药物治疗的患者相比，尽早开始血管内血栓治疗（动脉内使用微导管或其它装置去除血块）加药物治疗（使用凝块溶解剂）的患者在3个月时的相关的残疾更少。

五项随机试验证明，在大血管阻塞（堵塞）的急性缺血性卒中患者中，第二代血管再通治疗要优于单独药物治疗。然而，当症状发作后超过6个小时采取治疗措施时，血管内介入治疗的风险和益处仍然具有不确定性。加拿大卡尔加里大学的Michael D. Hill博士和同事们对这5项随机试验数据进行了荟萃分析（在89个国际化地点招募了1287例患者）。

结果发现，与单纯药物治疗相比，早期血管内血栓加药物治疗的患者在3个月时残疾程度较低。从症状发作到动脉穿刺的时间少于2小时，患者的益处最大，而症状发作后7.3小时后进行动脉穿刺治疗时，益处并不明显。

在通过血管内血栓清除术取得了实质性再灌注的390例患者中，再灌注每延迟1小时都会对残疾程度和功能独立性不利，但对死亡率没有影响。（文章详见——JAMA：卒中后去除血块越早，后期残疾越少）


【3】对TNFα抑制剂反应不足的类风湿性关节炎患者或可选择非TNF生物制剂

三分之一的类风湿关节炎患者对肿瘤坏死因子α（TNFα）抑制剂的反应不足，缺少关于如何选择下一步治疗的指导。本研究旨在对比此类患者中靶向非肿瘤坏死因子的生物性药物与二抗肿瘤坏死因子药物的疗效。

此多中心、实用性、开放标签的随机临床试验为期52周，2009-2012年间共有300名类风湿性关节炎患者，持续性疾病活动且对抗TNF治疗反应不足。将患者1：1随机分组分别接受非肿瘤坏死因子的生物性制剂或抗肿瘤坏死因子治疗。

300名（243名 [ 83.2% ]女性；平均[SD]年龄，57.1 [ 12.2 ]年；基线DAS28-ESR，5.1 [ 1.1 ]）患者中最终269名（89.7%）患者完成了研究。第24周时，非肿瘤坏死因子组（146名）101名（69%）患者和二抗肿瘤坏死因子组76名（52%）患者取得了良好或中等程度的EULAR反应。非肿瘤坏死因子组DAS28-ESR较二抗肿瘤坏死因子组低。第24周和第52周时，非肿瘤坏死因子组表现为低疾病活动度的患者较二抗肿瘤坏死因子组多。

总而言之，在曾接受抗肿瘤坏死因子药物治疗且对此反应较差的类风湿关节炎患者中，与二抗肿瘤坏死因子药物相比，使用非肿瘤坏死因子生物制剂治疗24周时可更有效地达到良好或中度疾病活动性反应。（文章详见——JAMA：对TNFα抑制剂反应不足的类风湿性关节炎患者或可选择非TNF生物制剂）

【4】如何确定婴儿期引入过敏性辅食的时机？

引入过敏性食物至婴儿饮食中的时间或可影响过敏或自身免疫性疾病的发生风险，但是并没有关于此问题的系统性研究，为此本研究进行了此系统回顾和荟萃分析。

研究人员检索了1946年1月至2016年3月发表在Medline、Embase、Web of Science，CENTRAL, 和LILACS数据库的文章。纳入评估婴儿1岁内引入过敏性食物时间并报道过敏或自身免疫性疾病或变应性致敏的干预试验和观察性研究。

研究最后提取了146项研究的数据。5个试验的证据为中等程度（1915名参与者），表明4-6个月的婴儿引入鸡蛋可减少与鸡蛋相关过敏。鸡蛋过敏发病率为5.4%的人群绝对风险降低者为24例每1000人口。5个试验的证据为中等程度（1550名参与者），表明4-11个月的婴儿引入花生可降低与花生相关的过敏。花生过敏发病率为2.5%的人群绝对风险降低者为18例每1000人口。引入鸡蛋或花生的时间与其他食物过敏的风险并不相关。低到非常低的证据表明，婴儿早期引入鱼可减少变应性致敏和鼻炎的发生风险。有证据表明，高质量研究表明麸质食物的引入时间与腹腔疾病的发生风险之间无关且过敏性的引入时间与其他结局之间也无关联。

总而言之，在此系统性回顾中，早期引入鸡蛋或花生至婴儿饮食中与较低的鸡蛋或花生过敏的风险相关。看待这些研究发现时需考虑所纳入研究的局限性。（文章详见——JAMA：如何确定婴儿期引入过敏性辅食的时机？）


【5】使用可穿戴设备减肥并没啥效果！

需要长期有效的治疗来解决肥胖流行的问题。目前市场上出现了许多反应运动和饮食的可穿戴式设备，但目前还不清楚设备是否可有效减轻体重。本研究旨在探究可与标准的行为减肥干预（标准干预）相比，可穿戴设备增强的减肥干预（增强干预）是否可更有效减轻体重。

此随机临床试验在匹兹堡大学进行，所有参与者进行低热量饮食，增加规定的体力活动，并有小组咨询会议。第6个月时，干预措施增加了电话咨询会话，文本信息提示，并访问网站上的学习材料。将参与者随机分配到干预组和增强干预组，干预组参与者通过网站开始饮食和体力活动自我监测，增强干预组参与者使用可穿戴设备和相应的网络接口来检测饮食和体力活动。

471名参与者中（体重指数[BMI]，25-40；年龄18-35岁；28.9%为白人，77.2%为女性），470名参与者（标准干预组233名，增强干预组237名）进行干预研究，74.5%的参与者完成了这项研究。增强干预组，基线时的平均体重为96.3公斤，24个月时的为92.8公斤。标准干预组，基线时的平均体重为95.2公斤，24个月时为89.3公斤。干预组参与者24个月内的体重变化差异显著。两组参与者的身体成分、健康度、体力活动和饮食摄入量均无明显差异。

总而言之，该研究发现，在BMI在25和40之间年轻的成人中，24个月内，标准干预联合可穿戴设备控制体重不如仅标准干预体重减轻的多。监控及提供体力活动的反馈的设备可能无法提供比标准干预减肥方法更大的优势。（文章详见——JAMA：还在使用可穿戴设备减肥？还不如不用！）

【6】TAVR后感染性心内膜炎的危险因素及临床疗效分析

根据9月13日发表在JAMA的一项研究，接受经导管主动脉瓣置换术，年轻，男性，有糖尿病史，以及中度至重度残余主动脉瓣关闭不全的患者患感染性心内膜炎的风险显著增加，患心内膜炎的患者有较高的住院死亡率高和2年死亡率。

研究人员分析了TAVR国际登记后患感染性心内膜炎的数据，其中包括TAVR后明确感染性心内膜炎的患者，这些患者来自欧洲、北美和南美的47个中心，该研究包括了从2005年6月到2015年10月的数据。在接受TAVR的20006例患者中，共有250例患者患感染性心内膜炎（发病率为每人年1.1%；平均年龄80岁；64％为男性）。从TAVR到感染性心内膜炎的平均时间为5.3个月。

TAVR后患感染性心内膜炎的高风险特征为年龄较小（78.9岁 vs 81.8岁），男性（62％ vs 50％），糖尿病（42％ vs 30％）和中度至重度主动脉瓣关闭不全（22％ vs 15％）。53％的患者接受了感染性心内膜炎相关的健康护理。肠球菌和金黄色葡萄球菌是最常见的病原菌（分别为25％和23％）。住院死亡率为36％，在感染性心内膜炎发作期间，15％的患者进行手术。住院死亡率与心脏衰竭和急性肾损伤有关。2年死亡率为67％。（文章详见——JAMA：TAVR后感染性心内膜炎的危险因素及临床疗效分析）