究竟如何，才能让临床相信检验科的结果？
2020-07-30 检验医学网 检验医学网
实验室检查在感染性疾病的诊断和治疗过程中发挥着重要作用，其中降钙素原（procalcitonin，PCT）就是一种公认可用于诊断和监测细菌性感染的重要实验室检查项目。
实验室检查在感染性疾病的诊断和治疗过程中发挥着重要作用，其中降钙素原（procalcitonin，PCT）就是一种公认可用于诊断和监测细菌性感染的重要实验室检查项目。
目前PCT已作为必检或推荐检查项目，被纳入多种感染性疾病临床诊断路径中，这也为其常规开展提供了依据。而且各种半定量和定量的PCT检测方法，如胶体金法、放射免疫分析法、免疫荧光法、双抗夹心免疫化学发光法、酶免法等，可满足不同医院的需求。
下面就从PCT的角度来谈谈，我们究竟如何才能为临床提供准确的结果，帮助临床做出正确的诊疗决策。相信只有弄明白这个问题后，才能做到真正的服务临床。
如何才能为临床提供准确的结果？
目前PCT在鉴别诊断脓毒症方面的价值，是非常明确和肯定的。国内外指南和共识都将PCT超过0.5 ng/ml作为诊断严重细菌感染和脓毒症的截断值，但其实对于这一点就颇值得去思考。
首先，这里的0.5 ng/ml并不是我们通常理解的参考区间上限，因为正常人的PCT含量极低，一般不超过0.1 ng/ml。那为什么不用0.1 ng/ml呢？虽然PCT常用于鉴别细菌和非细菌感染，但其实包括病毒及真菌在内的非细菌性感染，都会促使肝脏巨噬细胞、单核细胞、肺及肠道淋巴细胞、内分泌细胞合成分泌PCT。
此外一些非感染性炎症状态也会促使PCT升高，如心源性休克、中暑、横纹肌溶解症及某些自身免疫病等。因此使用0.1 ng/ml的话，对于感染类型和严重程度的判断以及抗生素使用缺乏很好的指导作用。由于在严重细菌感染或脓毒症时，PCT升高幅度相比其它情况通常更高，以0.5 ng/ml为截断值对严重细菌感染或脓毒症的诊断效率最好。
其次，0.5 ng/ml能用于轻度或局部感染的判断吗？尤其是经过此次新冠疫情，体现了快速区分细菌及病毒性下呼吸道感染的重要性。然而事实上约50％的细菌性肺炎患者PCT<0.5 ng/ml，显然以0.5 ng/ml为截断值并不能满足快速分流细菌及病毒性肺炎患者的需求。
降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识中提到对于呼吸道感染患者， PCT<0.25 ng/ml时细菌感染可能不大，此时不建议使用抗生素。
美国 CDC的一项研究表明，以0.25ng/ml 作为截断值，细菌性肺炎的阴性预测值达到 92.4%；而今年一份新冠研究也表明93%的非重症新冠肺炎患者入院时PCT均小于0.25 ng/ml[7]。
由此可见，对于局灶性的下呼吸道感染或轻度细菌感染，PCT应该采用不同于脓毒症的更低的截断值，如0.25 ng/ml更合适。
从另外一个角度看，既然以0.25 ng/ml为截断值，对细菌感染有很高的阴性预测价值，因此也可以用于指导抗生素的启用或停用。
2019 降钙素原指导抗生素治疗优化临床使用国际专家共识指出：对于社区、急诊及病房轻中度的急性下呼吸道感染患者：PCT ≥ 0.25 ng/ml时建议启用抗生素，而PCT<0.25 ng/ml 或 PCT 从峰值下降 ≥ 80%建议停用抗生素。
另一项对儿童呼吸道感染的研究也表明，对于病情稳定、低风险的呼吸道感染患儿，血清PCT<0.25ng/ml可以不使用抗生素；即使已经使用抗生素的感染者，当PCT<0.25ng/ml时，应尽早停用药物，这样可减少47%的抗生素使用[8]。
通过上面这些专家共识不难发现，我们应该更多的去关注实验室所用PCT的检测系统是否能够保证在0.25ng/ml和0.5ng/ml这样的低值截断值上的结果准确性。也只有在这样的关键控制点做到精确检测，才能最大效率的发挥PCT的临床应用价值，否则将会给临床带来困惑和麻烦。
那么，你真的了解如何保证PCT结果的可靠吗？
首先这些专家共识当中提到的这些关键截断值是通过大量研究获得的，但是你有想过PCT的检测产品这么多，难道任何一种试剂都能做出这样的结果吗？
值得注意的是，其实这些国内外指南中的PCT研究证据都来源于B·R·A·H·M·S系列产品的检测结果。而之所以会选择它，这都得益于其拥有完善严密的PCT检测溯源体系。通过这样的溯源体系不仅确保了结果的真实可靠，也保证了不同批号和不同产品之间对相同病人样品的检测结果一致。
因此可以说这些截断值是专属于B·R·A·H·M·S的，同时也适用于采用B·R·A·H·M·S的试剂或抗体以及同一溯源体系组合的检测系统，如罗氏、雅培及西门子等。如果实验室使用的检测体系不具上述特点的话，是不宜直接套用这些国际公认的截断值用于临床诊断的。
那如果非B·R·A·H·M·S系列与B·R·A·H·M·S PCT通过比对，结果合格的话是不是就可以使用这些截断值呢？比如下面两张图就表示某产品与B·R·A·H·M·S PCT的结果比对结果，从图A看似乎两者的相关性不错，但是图B显示的相关性就非常差。
为什么会出现这样的表现？
这其实是由于观察的角度不同而引起的，图A反映的是0-40ng/ml的样本比对结果，而图B反映的是0-1.0ng/ml的样本比对结果。而在我们实际工作中，真正需要鉴别的结果大多位于0-1.0ng/ml的低值区间，因此使用这样的产品可能会导致PCT的临床应用价值大打折扣。
除上述问题以外，试剂盒的精密度和功能灵敏度也非常重要。精密度反映了结果的可重复性，属于基本评价指标，而合格的低值范围内精密度是保证上述截断值结果可靠的前提。PCT在EQA中的总误差（TEa）为30%，则PCT的重复精密度和中间（批间）精密度要求应分别＜1/4TEa和1/3Tea，即7.5%和10%。
而功能灵敏度体现的是检测系统可报告的最低限值，如果一个产品的功能灵敏度为0.3ng/ml，那它就不适用以0.25 ng/ml为截断值对下呼吸道感染的诊断。
因此，只有精密度符合要求，且同时具有高灵敏度的PCT检测系统，才能保证临床决策的正确可靠。
总的来说，如张葵教授在讲课总结中所提到的，对于PCT的性能我们应从以下方面予以关注：
精密度的评估不能只在高浓度，低浓度水平的性能非常重要；
功能灵敏度要低于医学决定水平，才可以报告；
正确度的验证中需要考虑在低浓度区间的结果一致性；
医学决定水平选择，要考虑临床适应症；
产品的选择，需要考虑产品方法学、溯源等多方面因素。
通过上述内容，相信大家对检验项目的临床应用和结果保证都有了更加深刻的认识，也为我们今后在检验方法程序的选择以及性能验证方面的重点关注内容提供了参考，从而帮助我们更好的服务临床。
点评专家
胡敏
中南大学湘雅二医院检验医学科主任
主任技师，15189主任评审员
近年来，随着我国对于抗生素临床使用管理的加强，临床对于细菌感染和病毒感染的鉴别诊断的需求越来越强烈，因此，降钙素原（PCT）的临床应用受到越来越多的临床认可；同时又由于我国PCT检测系统的多样化，实验室检测结果稳定性差，让临床医生对实验室的检测结果又产生了极大的不信任，造成PCT在临床中的应用出现了一些乱象。
本文作者旨在通过提出PCT临床应用中的问题，从实验室的角度分析产生这些问题的根本原因，提示实验室在PCT检测中应关注的项目性能指标，及根据检测性能指标确定临床截断值的重要性。是一篇帮助实验室正确认识选择PCT检测性能及指导PCT临床应用的实用性强的分析文章。
本文作者从临床实践出发，查阅了大量的文献及临床指南、专家共识，综合分析多方面信息，加上自己对于实验室检测系统和定量项目溯源体系的理解，最后提醒实验室在PCT临床应用中应该关注的几个问题；文章有理有据，层层递进，表现了作者扎实的专业功底和严密的逻辑思维，值得大家学习借鉴。
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