这种病临床表现不典型，如何准确鉴别诊断？
2019-04-29 徐兵 医学界消化肝病频道
肠结核是指结核分枝杆菌感染肠道引起的慢性特异性炎症。肠结核发病率近年来呈逐渐上升趋势，由于肠结核的临床症状和体征无特异性，且临床辅助检查表现不典型，增加了诊断难度。肠结核与克罗恩病的临床表现及内镜下表现十分相似，有时鉴别非常困难，但两者治疗方法却相去甚远，值得引起临床医生的重视。
肠结核是指结核分枝杆菌感染肠道引起的慢性特异性炎症。肠结核发病率近年来呈逐渐上升趋势，由于肠结核的临床症状和体征无特异性，且临床辅助检查表现不典型，增加了诊断难度。肠结核与克罗恩病的临床表现及内镜下表现十分相似，有时鉴别非常困难，但两者治疗方法却相去甚远，值得引起临床医生的重视。
肠结核的临床表现有哪些？
肠结核多为继发性感染，多见于青壮年，女性多于男性，临床表现无特异性，可有腹痛、腹泻、便血、右下腹包块、原因不明的肠梗阻等症状，女性可出现月经紊乱； 如同时伴有结核中毒症状和（或）肺结核则强烈提示肠结核。
患者如有以下表现者，应怀疑肠结核：
有肠外结核史，主要是肺结核；
原有肺结核患者的结核病灶好转，但又出现消化道症状，和（或）出现结核中毒症状者；
有结核接触史者；
有肠道症状，结核菌素试验强阳性，血沉明显增快者。
对临床可疑肠结核的患者行胸片检查，明确有无肺部活动性结核或曾感染过结核。
辅助检查有哪些？
胸片、CT、血沉、结核菌素试验（PPD）、PPI>IgG抗体、腹水腺苷脱氨酶（ADA）等检测是诊断肠结核常用的辅助检查，必要时可行钡灌肠、结肠镜、腹腔镜等检查。PPD试验虽是测定结核病感染的一项指标，但有些活动性结核患者的PPD试验可呈阴性反应。
腹水PPI>IgG抗体测定是肠结核的特异性病原学诊断方法，能明确提供结核感染的依据。腹水ADA>30U/L，提示结核性腹水，若>40U/L 基本可诊断为结核性腹水，因此ADA检测对诊断肠结核并腹膜炎具有重要意义。X线钡餐透视与钡剂灌肠可显示肠管激惹征和充盈缺损、狭窄征象，溃疡型肠结核显示回盲部激惹现象，易充盈，造成钡影残缺；增生型可见回盲部有不规则充盈缺损，近段肠管扩张，盲肠变形，升结肠缩短。
肠结核的结肠镜下特点
肠结核内镜下可分为炎症型、溃疡型、增生型及混合型。
炎症型为发生于黏膜内的早期病变，表现为黏膜充血水肿，孤立或散在的糜烂，表面渗出，病变浅表，无溃疡和增生性病变；
溃疡型是由于结核分枝杆菌侵犯肠黏膜血管，引起闭塞性血管炎，因此肠结核溃疡多呈环形分布；肠黏膜缺血坏死以及结核结节发生干酪样坏死、破溃，表现为肠壁大小不等的溃疡，呈堤状或放射状隆起，底部覆盖黄白色脓苔，部分可见肉芽组织生长，溃疡界限多不明显；
增生型是因大量结核型肉芽组织形成和纤维组织显著增生，表现为增生性结节，呈铺路石样改变；
混合型为上述多种病变同时存在。若全面分析内镜的特点，再结合临床表现可提高肠结核的诊断率。
其中，溃疡型较多见，溃疡常为多发，可聚集一处或散发在肠的不同部位、大小不一、边缘不齐，常为潜行性溃疡。底部有干酪性物质，其下为结核性肉芽组织。溃疡愈合后形成环状瘢痕而引起肠腔狭窄。结核菌可通过淋巴管侵犯浆膜引起纤维渗岀和多个灰白色结节形成，并累及肠系膜和淋巴结。溃疡可发生穿孔并发弥漫性腹膜炎、局限性脓肿或肠瘘。
回盲部结核以增生型为多见，可以累及升结肠近段或盲肠，肠壁显著增厚变硬，黏膜可有多个小溃疡或大小不等的息肉样肿块。大量的结核肉芽肿和纤维组织增生，导致肠壁局限性增厚和变硬，有息肉或瘤样肿块突入肠腔，造成肠腔变窄，引起肠梗阻。肉芽肿，尤其是干酪性肉芽肿和肉芽肿的融合在肠结核中更加多见。
结核病变中可能出现非干酪性肉芽肿，原因与病变的性质密切相关，如结核病变以增殖为主，渗岀、坏死相对较少，且宿主的抵抗力强的情况下，则可形成非干酪样肉芽肿；如患者接受过抗结核治疗，也可形成非干酪样肉芽肿。
如何与克罗恩病相鉴别？
克罗恩病临床症状与结肠镜下表现与肠结核相似，有时难以鉴别。
一般来讲，克罗恩病受累的肠段更加广泛，可累及空肠，病灶之间的肠黏膜可正常，溃疡多呈纵行。更多合并肠瘘、脓肿、肛周病变，病变切除后复发。组织学特点为非干酪性肉芽肿、裂隙状溃疡、淋巴细胞聚集。而肠结核病灶多在回肠末段及回盲部，病灶之间的肠黏膜多有充血水肿等炎症表现，溃疡多呈环形，组织学特点为干酪样坏死。患者可有其他器官活动性结核病灶，如肺结核，血中ADA活性升高。
若鉴别有困难时，临床上通常先行试验性抗结核治疗2～3个月，然后评估患者的临床症状及结肠镜下表现，若为肠结核通常临床症状有明显好转，结肠镜下肠黏膜糜烂及溃疡等病变也有显著改善。有手术适应证者可行手术探查，取病变肠段及肠系膜淋巴结作病理检查，以明确诊断。
如何与其他肠道疾病相鉴别？
肠恶性淋巴瘤可侵犯消化道的任何部位，临床症状多种多样，可表现为发热、腹痛、腹泻、体重下降，易与肠结核混淆。由于黏膜与黏膜肌层有淋巴瘤组织浸润，肠镜下黏膜皱襞消失，变平坦，瘤组织增长突出于黏膜面，形成粗糙不平的结节或息肉样病变，也可溃破形成溃疡。多处或反复取活检可获得组织学证据而诊断。
结肠癌可有腹痛、黏液血便、贫血、体重下降等表现，但病变较局限。结肠镜检查及取活检通常可明确诊断。
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