关注青光眼围手术期的处理

即使在现代化的显微手术条件下，抗青光眼手术的并发症仍时有发生。仅就经典的小梁切除术而言，相关并发症的发生率高达20%左右。要做到青光眼手术的低并发症和高成功率并非易事！

·术前的全面评价和充分准备是减少青光眼手术并发症的关键。

·熟悉患眼局部解剖和合理用药是青光眼围手术期处理的基本内容。

临床眼科医师实施青光眼手术前，必须熟悉患眼的角巩膜缘局部解剖结构，即活体外观前部半透明区（约1mm宽）包括前弹力层止端到后弹力层止端，后部白色巩膜区（约1mm宽）包括后弹力层止端到巩膜突或虹膜根部（包含小梁网和Schlemm管等结构）。角巩膜组织交叠区呈半透明的灰蓝色区带，从该区后界垂直切入眼内，切口应在Schwalbe线或其稍后处（相当于小梁网的前部无功能区）。 

青光眼手术中，应因人而异正确选择切入眼内的切口部位，如男性与女性的差别，儿童与老年人的不同。同时还应根据患眼的病理改变情况合理选择切口部位，如原发性婴幼儿型青光眼的眼球扩大，角巩膜缘也相应扩张（此类患眼上方角巩膜缘最大宽度可达7mm)；发育不良的小眼球、小角膜、角膜巩膜化等患眼，均不能以正常角巩膜缘的解剖参数确定手术切口部位。原发性闭角型青光眼常表现为前房角上方粘连关闭最早、最明显，因此切口部位应适当前移，否则易致相关手术并发症发生。

1.进行必要的前房角检查：前房角检查不仅可判别青光眼类型(如开角型或闭角型、原发性或继发性），而且可根据其状态设计手术方案，预测并预防发生手术并发症的风险。然而临床眼科医师往往仅关注青光眼的眼压、视神经及视功能损害情况，而忽略了必要的前房角检查。主要原因：一是检查方法麻烦；二是检查技术要求高。通常导致青光眼眼压升高的危险因素可通过细致的前房角检查揭示，如拟诊的开角型青光眼，经前房角检查却显示为高褶虹膜所致的闭角型青光眼，或为小梁网区域被覆明显的中胚叶组织残留的发育性青光眼；又如临床表现为类似急性大发作的原发性闭角型青光眼，通过前房角检查发现却是晶状体不全前脱位所致的继发性闭角型青光眼。凡此种种均可影响手术方案的正确选择，严重者可导致术中意想不到的并发症发生。如果将适用于原发性开角型青光眼的非穿透小梁手术应用于上所述想当然的开角型青光眼患者，将达不到预期的降眼压效果；如果将常规的小梁切除术用于上述的继发性闭角型青光眼患者，术中常会在实行了周边虹膜切除后，发生玻璃体脱出等严重并发症。因此，在实施青光眼手术前，一定要认真进行前房角检查。

2.前房角镜是检查前房角的最常用手段，其能够直观前房角360°范围内细微的病理性改变特征。超声生物显微镜（ultrasoundbiomicroscopy，UBM)能够观察到前房角镜不能窥见的虹膜后、睫状体与晶状体和破璃体之间的结构关系，两种检查手段具有互补效果。但是临床有不少眼科医师将先进的UBM检查用来替代常规的前房角镜检查，这是不正确的，因为UBM显示的是间接超声影像，而且仅为某一子午线上的前房角切线位图像，不能显示细微的小梁网结构，更不能代表整个前房角360°的实际状况。 

3.术前药物治疗要恰当：青光眼术前用药包括抗青光眼、预防或治疗感染、镇静等药物，一般临床医师对降眼压药物的应用很重视，但对其他药物的应用是否合理往往忽略。

术前抗青光眼药物的应用时间原则上是持续至手术，但也发现用于闭角型青光眼的缩瞳剂使用不合理的现象，如对于一些急性闭角型青光眼患者术前仍高频次滴用缩瞳剂。缩瞳剂主要治疗作用是将导致前房角关闭的根部虹膜拉开，开放和保护前房角并防止其进一步关闭。然而缩瞳剂的不良作用是破坏血-房水屏障，改变房水生化特性，刺激成纤维细胞增生，还可引起结膜下组织的炎性细胞增多。有文献报道未滴用缩瞳剂眼的滤过性手术成功率高于滴用眼。因此不主张在滤过性手术前仍频繁滴用缩瞳剂，只要控制在能够维持瞳孔收缩状态的常规用药次数即可。此外，缩瞳剂还有加强睫状肌收缩的作用，过频使用也容易导致睫状肌痉挛、肥厚，可增加滤过术后恶性青光眼的风险。

对有炎症的青光眼术前应抗炎治疗，以减少局部的炎症细胞浸润及充血，有利于减轻手术创伤带来的局部炎症反应，提高滤过性手术的远期成功率。但临床眼科医师往往重视手术后的抗炎治疗，而忽略了伴有炎症眼的术前抗炎治疗。如急性闭角型青光眼大发作眼、眼外伤尤其是钝挫伤的继发性青光眼、葡萄膜炎继发性青光眼、新生血管性青光眼等，通常选用糖皮质激素治疗，可以局部滴药、局部注射甚至全身应用。围手术期预防感染应在术前开始用药，但在选用广谱抗生素的品种方面，应该严格按照国家卫生部门发布的抗生素应用指导原则和要求实施，并注意地域性、患者人群的差异性。此外，对于眼科典型心身疾病之一的青光眼，患者术前常表现出紧张、焦虑状态，术前半小时常规应用镇静药物，有一定稳定患者情绪作用，但不能完全代替术前良好的医患交流，尤其对那些情绪颇为紧张的青光眼患者，手术前一天应进行耐心的心理疏导。

·手术后细致观察及合理处理是达到手术预期效果的重要保障

有时临床手术过程顺利且效果满意，但第二天却出现了浅前房、前房出血等意想不到的情况。因此完成青光眼手术过程仅是手术的多半成功，还需要术后细致观察、认真处理各种意想不到的问题。

1.认真观察、及时发现问题：术后严格按照规范要求检查患眼的术后状况，及时发现可能的潜在危险或出现的并发症，惟有亲自认真观察，才能及时发现问题，从而反思手术过程，进一步提高手术成功率。

2.细致分析原因，恰当处理问题：青光眼手术后出现的并发症主要有两类：一是前房形成不理想，术后近期即可发生；二是滤过道癡痕化，多在术后2周及以后出现。临床医师对术后发生浅前房或前房形成数日后又变浅或消失的病例，给予阿托品扩瞳、静脉滴注糖皮质激素及高渗脱水剂甘露醇的三联药物治疗，结果却时而见效、时而无效。发生浅前房时，一般情况下通过细致的裂隙灯显微镜检查和眼底观察，并结合术后眼压情况综合分析，大多数原因可以查明，必要时可做一些辅助检查，如滤过泡和结膜切口的荧光素瘘管试验、UBM及B超检查等，以明确原因。如果是引流过畅或结膜伤口渗漏导致的浅前房，上述药物处理往往难以奏效，应当通过伤口处理或减少滤过道外流量调整。如果是伴有眼压升高的恶性青光眼，应该积极釆用上述三联药物治疗，尤其是应用阿托品对睫状肌的解痉治疗最为关键，必要时需通过激光或手术治疗解除睫状环阻滞。术后前房形成不佳，上述药物治疗不见效时，也有可能是缝线处的细微渗漏所致，应该及时拆除结膜伤口的缝线，通常拆线后2~3d渗漏处闭合，前房自然形成。有些患者是在术后一段时间才发生低眼压性浅前房，其中不少是因术中不恰当地使用了抗代谢药丝裂霉素C或5-氟尿嘧啶，发生结膜伤口愈合不良甚至结膜缺血性坏死，从而导致房水渗漏。对上述患者除应积极采取促进伤口愈合的疗法外，更重要的是分析原因、吸取教训，严防在抗青光眼术中和术后滥用抗代谢药物。

抗青光眼术后一旦出现并发症或预期外的情况，若给予不必要的手术干预，则后果严重。如对急性闭角型青光眼大发作眼施行小梁切除术，术后短期内眼压控制不理想，应观察前房形成和滤过道情况。如果前房形成良好，而炎症反应重，滤过泡不明显，应该加强抗炎治疗，适当按压眼球，以清除滤过道内可能的炎性凝结块，必要时行激光断线处理，以促进有效滤过道的建立。如果贸然积极再手术，可能是雪上加霜，造成更大的组织损伤和炎症反应，最终导致手术失败。建议对此类患者术后积极使用糖皮质激素或非甾体类药物抗炎治疗，重建血-房水屏障，以防止或减轻术后滤过通道瘢痕化。

欲提高抗青光眼手术的成功率，必须关注围手术期的处理。制定治疗方案时应力求从两方面考虑：一是要明确患者的青光眼特征，根据其目前眼压及目标眼压的要求、前房和前房角状况、视神经和视野损害程度，与青光眼相关的系统性疾病等综合情况，选择适宜的手术。二是要对手术医师作出评价，即准备实施手术操作的医师是否熟悉和了解手术操作要点，是否具备实施手术的必要条件，包括预见可能出现的并发症等，以便及时釆取相应的防范措施。