关注：一文读懂新版《癌症疼痛诊疗规范》
2018-10-22 张力 于世英 健康报医生频道
9月，国家卫生健康委员会发布《癌症疼痛诊疗规范（2018年版）》。此次新版诊疗规范是由国家卫生健康委员会组织癌痛规范化诊疗专家组，在《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》基础上修订而成。我们邀请编写专家委员会的核心成员，介绍新指南发布的相关情况。
9月，国家卫生健康委员会发布《癌症疼痛诊疗规范（2018年版）》。此次新版诊疗规范是由国家卫生健康委员会组织癌痛规范化诊疗专家组，在《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》基础上修订而成。我们邀请编写专家委员会的核心成员，介绍新指南发布的相关情况。
新版癌痛诊疗规范新在哪里
文/中山大学肿瘤防治中心内科主任 张力
9月，国家卫生健康委员会发布《癌症疼痛诊疗规范（2018年版）》。此次新版诊疗规范是由国家卫生健康委员会组织癌痛规范化诊疗专家组，在《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》基础上修订而成。我们邀请编写专家委员会的核心成员，介绍新指南发布的相关情况。
癌症相关疼痛（cancer pain）是癌症患者最常见和难以忍受的症状之一，初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%,而晚期癌症患者的疼痛发生率可达60％~80％，其中1/3的患者为重度疼痛。癌症相关疼痛严重影响癌症患者的生活质量，甚至会造成治疗中断。
此次修订结合了国内外进展
继2011年发布第一版《癌症疼痛诊疗规范》和在全国范围持续推动“癌痛规范化治疗示范病房”（GPM病房）项目以来，我国整体癌痛规范管理获得长足进步。
这些年来，国家对癌痛规范化管理建设非常重视。“GPM病房”项目由政府发起，学会和专家组共同推动，这种有效的推进模式在国际上也获得认同。
《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》指导了很多的临床医务工作者。以此版为基础， 结合国内外进展和我们在GPM病房管理中的经验，国家卫生健康委员会组织专家组，对2011年版诊疗规范进行修订，也是为了更好地让癌痛规范化管理得以落实，进一步提高肿瘤患者诊疗效果和生存质量，保障医疗质量安全。
新版突出癌痛管理重要性
2018年版诊疗规范强调了在癌症治疗过程中，镇痛的重要作用。
疼痛是人类的第五大生命体征，控制疼痛是患者的基本权益。疼痛是癌症患者最常见和难以忍受的症状之一，如果癌痛不能得到及时、有效的控制，患者往往感到极度不适，可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，显著影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量。
“应该对癌症患者进行疼痛筛查，在此基础上进行详尽的癌痛评估”，2018年版诊疗规范新增了对癌痛的常规筛查和规范评估的有关要求。
对癌症患者常规询问有无疼痛是非常重要的，这不只是关心患者的状态和感受，对于癌症本身的综合评估，也是非常重要的。疼痛的评估应该是全面的，不只评估疼痛的强度、性质，引起疼痛的原因、患者的疼痛治疗史、心理精神情况也是评估的重点。评估之后，才能制定科学的镇痛策略和抗肿瘤诊疗方案。
强调癌痛应及早规范治疗
及早治疗，对降低疼痛及减少相关治疗给患者带来的心理负担是很重要的。同时，及早控制疼痛也能更好地建立医患信任。可及早评估和制定镇痛方案，同时更早应用阿片类药物，并及早完成滴定。
世界卫生组织推荐采用三阶梯止痛方案，根据患者疼痛情况，按阶梯给药。早在2005年，就不断有专家提及，如果患者一开始就是中重度疼痛，是否也需要严格按三阶梯原则给药？第二阶梯是否必要？是否应该从第一阶梯的NSAIDs药物治疗，直接进入第三阶梯强效阿片类药物的治疗？然而，却没有大样本的权威研究来证明这一点。
2015年，意大利一项多中心、开放、随机对照研究对比低剂量吗啡与弱阿片类药物在中度癌痛患者中的镇痛效果和不良反应。研究结果表明，中度疼痛开始使用吗啡，患者的镇痛效果更好，生活质量更高，不良事件相当。该研究首次证实，低剂量吗啡可替代弱阿片类药物治疗中度癌痛，为低剂量三阶梯强阿片类药物替代二阶梯弱阿片类药物提供结论性的数据支持。该研究结果发表在《临床肿瘤学杂志》，并被《柳叶刀·肿瘤》和《CA: A Cancer Journal for Clinicians》引用报道，认为将改写指南。
在2018美国国立综合癌症网络（NCCN）成人癌痛指南中，也强调了及早镇痛的重要性，并且把原来的中度和重度癌痛分开两个路径治疗合为“中重度”癌痛一个维度。
强调宣教和随访重要性
在中国的文化背景下，对于癌痛患者，尤其是癌症晚期患者来说，家属对治疗的决策影响是很大的。患者家属的癌痛教育，包括对成瘾的担忧、服药依从性等，都是非常必要的。在新版诊疗规范中，对相关内容进行了补充。
此外，新版诊疗规范还强调应该对癌痛患者进行定期随访、疼痛评估并记录用药情况，开展患者教育和指导，注重人文关怀，最大限度满足病人的镇痛需要，保障其获得持续、合理、安全、有效的治疗。
癌痛规范管理需要多方面的重视和配合。比如政策上，为了提高治疗可获得性，广东省卫生计生委发文规定，阿片类缓释制剂在癌痛治疗中不占药占比。但下达到地方和具体医疗机构，就可能和医保政策及机构的相关管理制度冲突，而存在没有执行的情况。
另外，医护的配合也是需要持续推动的，癌痛规范治疗需要规范评估、患者和家属教育、心理护理、做好长期随访。这些工作很多时候是护理人员在推动和实施，做好癌痛全程护理和治疗，才能更好地进行癌痛全程管理。
我们应持续让更多的医务人员、社会大众了解并致力于癌痛规范管理的开展，从而使更多癌痛患者获益，践行和推动医学人文的进步。
规范为癌痛诊疗打开新局面
文/华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心主任 于世英
中国推广癌症疼痛诊疗方面的工作是在20世纪90年代起步的。经过这些年的发展，我们尽管开始重视了癌症疼痛的治疗，但存在着动力不足、癌症疼痛患者难以获得足够治疗、基层医院癌症治疗知识普及不足等问题。
这个现象不光是在中国，在其他国家地区，包括以前我在美国学习时也看到过同样的情况。例如，一名肿瘤患者有疼痛方面的问题，在医务人员进行询问时，常聚焦于肿瘤本身的问题，而忽视疼痛等症状问题。
我们希望将癌症疼痛诊疗的工作变成日常肿瘤综合诊疗规范的组成部分，医护人员会主动询问肿瘤患者有无疼痛。在这样的背景下，当时国内启动了癌痛规范化治疗示范病房创建工作。
为了给医务人员提供指引，2011年，原卫生部推出了首版癌症疼痛诊疗规范，同时，还建立了示范病房行政管理、制度管理、多学科团队的建设等方面的标准，并且启动了相关的评估机制。这是国内第一次将相关专家组织起来开展的协作工作，也是国际上第一个以政府文件形式来进行推广的规范。我参与了首版规范编写的全过程，我们希望能给出一个从诊断（即疼痛的评估）到治疗，包括多学科综合治疗等内容，更为专业化、更有指导意义的规范。需要明确的是，规范和我们专业人员编写的指南不一样，规范的执行更有力度。
首版诊疗规范在全国范围内起到了很重要的作用，让癌痛规范化治疗示范病房工作更有成效。首批67家单位获评国家癌症疼痛规范化治疗示范单位，随后，各个省市自治区持续推进。到去年为止，已有1000多家单位开展了此项工作，并获评省级癌痛规范化治疗示范单位。
癌痛规范治疗示范病房创建工作以点带面，为癌痛治疗的局面带来了根本的改变。
如今不仅局限于癌痛诊疗、管理，更是将这一理念整合到临床日常工作当中。每位肿瘤患者入院，在两个小时之内，一定会有医务人员为患者做关于疼痛的评估，如果患者有疼痛的情况，至少8小时内，一定会有相应的医嘱处理，并有相应的宣教跟进。
今年的指南修订，除了对癌症疼痛治疗中使用的新药进行更新，还补充了一些癌痛管理的相关内容。此外，对于疑难疼痛的多学科处理，强调了疼痛专科的建设，以及精神心理专科的参与。（本报记者胡彬 吴卫红整理）
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