病例
患者，女，64岁，解黑便1周伴乏力。今查大便隐血试验++++。
去年心肌梗塞心脏安装支架2个，其后长期服用阿司匹林。
分析
该患者在心脏支架安装术后，服用阿司匹林有绝对指征，可抑制血小板凝集，防止心脏支架及血管堵塞，以免心肌梗塞再发。心肌梗塞后需要终身服用阿司匹林，这是防止心肌梗塞再发的重要措施，但阿司匹林对胃有明显损伤。
阿司匹林可直接刺激、损伤胃黏膜，更主要的是阿司匹林口服吸收后可抑制环氧合酶的活性，使胃内源性前列腺素合成减少，从而导致胃黏膜血流量、黏液、碳酸氢盐合成分泌减少，胃黏膜保护作用削弱。
服阿司匹林3、4天后胃黏膜即可发生损伤，3个月时达到高峰。服药12个月内是消化道损伤的多发阶段，其后消化道损伤发生率降低，但仍然明显高于普通人群。即使小剂量阿司匹林仍可导致消化道损伤。
服用阿司匹林后，胃黏膜可发生充血水肿、糜烂、溃疡，这些都可引起出血。长期服用阿司匹林可诱发慢性溃疡，不仅可出血，甚至穿孔。
阿司匹林本身有止痛作用，其所致溃疡，多为无痛性，胃溃疡较十二指肠溃疡更多见，平时可没有症状，可以出血、穿孔为首发表现。
老年患者，原来就有消化道溃疡或出血病史，合并幽门螺杆菌感染，联合使用其它药物（如氯吡格雷、华法林、其它非甾体抗炎药、糖皮质激素类药物）时发生消化道出血的风险更高，甚至引起致命性大出血。
因此，使用阿司匹林前常规要求做胃镜、幽门螺杆菌检查，评估患者出血风险，幽门螺杆菌感染者需首先根除，出血风险高者需合并使用质子泵抑制剂。
患者目前乏力是出血后贫血所致，根据症状患者出血量在400～700 ml之间，属中等量出血，但患者出血长达一周。但是因为没有看到血常规检查结果，也没有看到病人具体情况，如血压、贫血貌，不能准确评估患者出血量。即使现在是中小量出血，但仍有可能随时发生大出血，这就有生命之虑了。因此，患者需要立即住院，以抑酸、止血、护胃治疗，必要时输血，并做胃镜检查明确出血的原因，排除胃癌可能，评估再出血的风险。
若出血严重，需停用阿司匹林，但停药时间一般不能超过一周，否则有引起心脏血管再堵塞，发生心肌梗塞可能。
这次出血止住以后，仍需要质子泵抑制剂如奥美拉唑、艾司奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等及联合胃黏膜保护剂治疗只少三个月，以促进溃疡愈合，要复查胃镜，其后仍然需要阿司匹林与质子泵抑制剂长期联合使用，以防止再发生出血。否则，以后再次出血风险很大！
氯吡格雷是另外一种抑制血小板聚集的药物，其对胃损伤要小于阿司匹林，但仍然对胃有损害。对于阿司匹林所致的溃疡、出血患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，而是推荐阿司匹林联合质子泵抑制剂长期治疗。
建议
1、立即住院治疗。
2、做胃镜检查明确出血原因，做幽门螺杆菌检查。
3、若幽门螺杆菌阳性需要根除。出血停止后，仍要使用质子泵抑制剂联合胃黏膜保护剂治疗只少三个月，复查胃镜。
4、以后需阿司匹林联合质子泵抑制剂长期使用
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