这个胃癌,差点就被当成了胃溃疡!

2019-12-06 老杜 胃肠病科普

前几天,一位偏远县医院的同学介绍来一个患者,是他的亲戚,在当地胃镜+活检诊断是胃溃疡伴高级别上皮内瘤变,要求在我们内镜中心确诊以下,并行内镜下切除术(ESD)。

前几天,一位偏远县医院的同学介绍来一个患者,是他的亲戚,在当地镜+活检诊断溃疡伴高级别上皮内瘤变,要求在我们内镜中心确诊以下,并行内镜下切除术(ESD)。

患者今年62岁,男性,有长期烟酒嗜好,有多年胃病,近期胃疼加剧,一个月前,遂在当地县医院做了胃镜,结果在胃角发现一个2.0cmx1.5cm大小的大溃疡,医生取了病理,结果显示是,高级别上皮内瘤变,(也就是严重的癌前病变,或者叫做早癌,其实目前还算是良性)。

胃溃疡,如果不规范治疗和复查,往往会多年不愈,反复发作,往往会一步步进展,从炎性改变——轻度不典型增生——中度不典型增生——重度不典型增生(高级别上皮内瘤变),但这个过程一直还算是良性阶段,一般病灶局限于黏膜层,可以内镜下根治。

我也以为就是个简单的胃溃疡伴重度不典型增生,并准备内镜下ESD切除。

于是例行术前确诊。

胃镜安排在上周五,我操作胃镜,顺利通过食管,准确到达了胃内,果然在胃角中间的地方,发现了一个凹凸不平的大溃疡,我的心头一紧,凭经验这可不像是早期胃癌呀!



我接着按照程序仔细检查每一个角落,结果在胃角的前壁、胃窦后壁又分别发现了一个溃疡。



于是,我分别在三处病灶小心地分别取了活检。

周一上午,病理出来了,结果触目惊心,每一处溃疡都取到了癌组织!

至此该患者诊断明确,他已经不是胃镜可以切除的早期胃癌,更不是良性的胃溃疡,而是需要进行外科手术切除的胃癌!

这个病例,如果不再复查,不做活检,轻率地行内镜下切除,后果可想而知。由此,我有以下几点思考:

“胃溃疡”有好坏之分

溃疡型胃癌症状在临床中很容易和胃溃疡症状混淆,难以区分。

胃溃疡是一种良性疾病,多与胃酸过多、不良不生活习惯和幽门螺杆菌感染有关。
溃疡型胃癌溃疡型胃癌按发生机制其实包括两种:

一种是由于遗传、饮食、长期慢性萎缩性胃炎(癌变率约1%-3%)等诱因的作用,已经发生胃癌了,胃癌细胞因为生长过于旺盛,肿瘤组织供血供氧跟不上,部分癌细胞被“饿死”,从而形成溃疡。

另一种是原来的溃疡长期不愈,溃疡周边细胞受炎症等各种因子长期刺激,发生异变,变成了癌细胞,也就是我们一般所说的溃疡“恶变”,这种情况一般机率不高,不到1%。
虽然这两种溃疡型胃癌形成过程迥异,但治疗和预后却是殊途同归的,临床上也一般不易予以鉴别。

普通胃溃疡与溃疡型胃癌的预后是天差地别的,这点不解释大家也应该明白,胃溃疡就算再难治,也还是治得好,而且一般不会危及到生命,往往单纯药物治疗即可。

而胃癌却面目狰狞,来势汹汹,一不小心就会错过最佳的治疗时机。

因为胃癌发展到后期,治愈率就很低了,不到30%。在治疗方面,除极少部分早期胃癌可在内镜下切除外,一般都需要外科手术及/或辅助放化疗治疗。

一般鉴别

首先是从以下进行区别:

1、病程不同

胃癌的病程相对较短,且表现为进行性恶比;而胃溃疡病程长,呈周期性。

2、发病人群的区别

胃癌以中年以上多见,而胃溃疡则多发生于中青年人。

3、症状

胃癌的症状和胃溃疡的症状还是有很多不同的,胃癌的疼痛无规律性。逐渐加重,消瘦,制酸药及抗溃疡治疗效果欠佳或无效;而胃溃疡的疼痛有规律。进食时能缓解,抗酸药或抗溃疡治疗效果较好。

4、大便隐血

胃癌患者大便隐血试验常呈持续阳性。虽经内科一般治疗,隐血不易消失;而胃溃疡患者大便隐血试验,在活动期呈阳性。经治疗后可转阴性。这是胃癌与胃溃疡的鉴别要点之—。

5、胃液分析

胃癌患者低酸或无酸。胃溃疡患者胃酸正常或偏高。

6、血沉表现

胃癌和胃溃疡患者的血沉也不同,胃癌患者的血沉表现会因全身情况恶比而增快;胃溃疡患者血沉一般正常。

7、X线钡餐

胃癌患者可发现恶性溃疡影像或肿块彩。边缘不齐,直径大于2.5厘米;而胃溃疡者定影小,突出于腔外,直径小于2厘米。

8、血象

胃癌患者贫血经调养与治疗不易纠正,尤其是晚期有多部位转移,影响骨髓造血功能。可引起再生不良性贫血;而胃溃疡患者的贫血经治疗或调养后可以纠正。

9、治疗效果

胃溃疡患者经过争取的治疗后,一些症状表现会减轻或者完全消失,但胃癌—般治疗无效,病情逐渐加重。

内镜鉴别

先看下这个表格:



实际上,在临床上区别二者难度很大,需要考虑很多方面。

在胃镜检查时发现溃疡病变,需要做良恶性鉴别,内镜下鉴别良性和恶性溃疡(也就是通常说的胃癌)需要从以下几个方面考虑:

第一、病变的大小,大的溃疡恶性的可能性大。
第二、形状,恶性溃疡往往形状不规则;
第三、恶性溃疡的底部往往凹凸不平;
第四、恶性溃疡表面的苔往往污秽(很脏);
第五、恶性溃疡的边缘多伴有结节样隆起,反之,则良性可能大。

1. 胃溃疡胃镜下表现

胃溃疡在胃镜下,可于胃部见圆或椭圆、底部平整、边缘整齐的溃疡。根据溃疡面所见,可分为:



① 活动期:溃疡面为灰白或褐色苔膜覆盖,边缘肿胀,色泽红润、光滑而柔软。
② 愈合期:苔膜变薄,溃疡缩小,其周围可见黏膜上皮再生的红晕;或溃疡面几乎消失,其上有极少的薄苔。
③ 瘢痕期:溃疡面白苔已消失,变成红色充血的瘢痕,可见皱襞集中。

2. 胃癌胃镜下表现

隆起型
主要表现为菜花状肿块突入胃腔,表面呈结节或分叶状,有浅表糜烂、充血、溃疡或污秽的苔覆盖,组织脆易出血。

弥漫浸润型
病变弥漫而广泛,由于癌肿在胃壁内浸润,胃黏膜呈粗糙而僵硬的改变,有浸润感,黏膜表面高低不平,有明显水肿或浅表糜烂,胃体腔狭小或扩张受限,蠕动减弱或消失,典型的病例有“皮革样胃”之称。

溃疡局限型
主要表现为局限性溃疡,边缘有不规则的结节状增生,有僵硬感;或呈堤岸状增生隆起,与正常黏膜边界清楚,周围黏膜分界不清,溃疡的一方边缘常有不规则堤岸状隆起,另一方边缘无明显边界,周围黏膜有结节,凹凸不平、出血、糜烂及色泽改变等。此型最为常见。

胃镜精准活检很重要!

“活检”通俗地讲就是医生在内镜检查的过程中发现有可疑的地方,单纯靠肉眼观察无法判断,就需要取下来一小块肉送到病理科切片、染色并且放在显微镜下放大观察,来确定究竟是什么病变。

有的时候因为患者和家属担心取活检会对胃造成损伤而拒绝活检,有的时候由于医生工作量巨大,不细心,漏掉了可疑的地方而没有活检,还有的时候是因为缺少足够的经验而没有识别出病变最严重的部位,这样都容易造成漏诊、误诊!

在发现可疑溃疡时候,医生在取活检时后也需要注意:稳、准、深、多。

这个病例,可能就是没有取到应该取到的癌细胞,只取到了周边的早癌。

若有下述胃镜及其病理改变应引起高度重视:

1.中度或重度的不典型增生。
2.40岁以上的典型上皮化生或伴重度不典型增生。
3.直径大于2cm的胃溃疡,尤其是位于小弯部病程较长的溃疡。
4.腺瘤性、无酸性或直径超过2cm,体积较大的胃息肉且伴有肠上皮化生,尤其是出现重度不典型增生的萎缩性胃炎。



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