从全新CDS和ADA指南看糖尿病患者如何调脂治疗？
2018-02-02 国际循环编辑部 国际循环
最近，中华医学会糖尿病学分会（CDS）和美国糖尿病协会（ADA）分别发布了最新版的2型糖尿病防治指南。在糖尿病患者的调脂治疗方面，中美指南均肯定了他汀的基石作用，但关于他汀治疗强度的推荐存在差异，中国指南推荐起始应用低、中等强度他汀，而美国指南对他汀强度的推荐依患者年龄、心血管疾病及其危险因素的情况而定。
最近，中华医学会糖尿病学分会（CDS）和美国糖尿病协会（ADA）分别发布了最新版的2型糖尿病防治指南。在糖尿病患者的调脂治疗方面，中美指南均肯定了他汀的基石作用，但关于他汀治疗强度的推荐存在差异，中国指南推荐起始应用低、中等强度他汀，而美国指南对他汀强度的推荐依患者年龄、心血管疾病及其危险因素的情况而定。针对此差异及糖尿病患者的调脂治疗问题，特对北京宣武医院王立教授进行专访。现摘取精华内容，以飨读者。
中美指南他汀推荐强度不同，种族差异是最主要原因
关于糖尿病患者他汀治疗的强度，中美指南存在差异。《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》建议：糖尿病患者调脂治疗起始宜应用低、中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用（B）。《2018年ADA糖尿病诊疗标准》推荐的他汀治疗强度包括：①所有年龄段的糖尿病伴动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者，应在生活方式干预基础上使用高强度他汀治疗（A）；②对年龄<40岁且有其他ASCVD危险因素的患者，考虑在生活方式干预基础上使用中等或高强度他汀治疗（C）；③无ASCVD的40~75岁（A）和>75岁（B）的糖尿病患者，在生活方式干预基础上使用中等强度他汀治疗。
由此可见，总体来说美国指南对糖尿病患者他汀治疗的强度要高于中国指南，而种族差异是最主要原因。中西方人群无论在基线血脂水平还是遗传学背景方面均存在差异。调查显示，我国人群整体血脂基线水平不高，近80%成人的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平<130 mg/dl。而且，我国人群对于大剂量高强度他汀类药物治疗的耐受性和安全性较差，发生肝毒性、肌肉毒性的风险明显高于欧美国家患者。因此，中等强度他汀更适合中国患者。LIPS亚组研究显示，中等强度的氟伐他汀80 mg/d显著降低糖尿病患者主要心血管不良事件风险达51%。
基于糖尿病患者血脂谱特点，调脂策略以降低LDL-C为主、全面尤佳
糖尿病患者通常合并代谢综合征，其血脂异常特点包括甘油三酯（TG）升高、LDL-C升高、而高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）下降。目前循证医学证据最为充分的是LDL-C，英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）显示，LDL-C水平为糖尿病患者冠心病的首要危险因素。糖尿病患者降低LDL-C获益巨大。但除此之外，能全面调脂的他汀可为患者带来更多获益。目前认为TG升高与饮食密切相关，而在提高HDL-C水平方面各种他汀之间疗效存在差异。
研究显示，氟伐他汀缓释片80 mg降低LDL-C疗效与阿托伐他汀20 mg相当，但在糖尿病人群中氟伐他汀缓释片80 mg升高HDL-C疗效显著优于阿托伐他汀20 mg。PROBE研究显示，与辛伐他汀相比，氟伐他汀缓释片对2型糖尿病患者脂质三联征的所有成分均有明显改善。
优选安全性高的中等强度他汀治疗
尽管他汀是糖尿病患者调脂治疗的基石药物，但患者对其安全性的顾虑是阻碍临床实际应用的一个重要因素。总体来说，他汀治疗安全性良好。在新发糖尿病风险方面，并非所有他汀都一样。2013年发表在BMJ（《英国医学杂志》）上的一项基于人群的队列研究，纳入47万例服用他汀类药物的≥66岁、无糖尿病的患者，分析他汀对患者新发糖尿病风险的影响。结果显示，以普伐他汀为参照，阿托伐他汀、辛伐他汀与新发糖尿病风险增加显著相关，而氟伐他汀则无显著性差异，且风险比最小（HR=0.94，95%CI：0.80~1.11）。该荟萃分析证实，在常用的6种他汀中，氟伐他汀新发糖尿病风险最低。
在其他安全性方面，氟伐他汀缓释片80 mg采用缓释技术，不良反应风险更低。该药物的缓慢吸收和半衰期很短的特点，决定了血浆药物浓度很低且曲线平缓，因此对肝脏和肌肉毒性作用更少，对其他他汀类药物不耐受的患者，可以选择氟伐他汀缓释片80 mg试验治疗；另外其主要通过肝脏CYP 2C9代谢，更少发生药物间相互作用。综上所述，对于糖尿病患者而言，氟伐他汀缓释片80 mg是安全、有效的中等强度他汀治疗选择。
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