医保目录动态调整倒计时：“科学”“艺术”平衡术
2018-06-19 梁嘉琳 健康点healthpoint
在国家医疗保障局成立前夕，国家人社部社保中心举行了一场座谈会，围绕肿瘤患者医保报销问题，向国内几大行业组织征求意见。时任全国社保中心党委书记熊先军出席。围绕提高目录更新频率等业界诉求，有医保系统官员当场直言，医保报销制度“是科学，更是艺术”。而医保目录动态调整，作为提高患者对创新疗法可负担性的主要手段，备受业界关注。
在国家医疗保障局成立前夕，国家人社部社保中心举行了一场座谈会，围绕肿瘤患者医保报销问题，向国内几大行业组织征求意见。时任全国社保中心党委书记熊先军出席。围绕提高目录更新频率等业界诉求，有医保系统官员当场直言，医保报销制度“是科学，更是艺术”。而医保目录动态调整，作为提高患者对创新疗法可负担性的主要手段，备受业界关注。
这意味着，在未来接管国家人社部的基本医疗保险职能之后，国家医疗保障局将面临两大类问题：一类是药品分类监管、药物经济学评价等“监管科学问题”，另一类是平衡兼顾临床需求、支持创新与医保基金承受能力的“决策艺术问题”。
一位医改专家告诉健康点，在对抗肿瘤创新药进行价格谈判的基础上，基于医保事业发展需要，医保目录动态调整应运而生。医保目录动态调整的大致方向，一是提高调整频率，二是缩小调整范围。医保目录动态调整并不取代现行的几年一次的目录“大调整”，而是作为“大调整”的一种补充。
国家医保局成立：健康扶贫再出发
今年以来，中央高层多次提及健康保障工作。健康扶贫工程是总书记亲自提出的要求。2017年3月，时任国家卫生计生委副主任王培安在《人民日报》撰文称，因病致贫、因病返贫是导致农村人口贫困的主要原因之一。他提到，当前和今后一个时期，健康扶贫工作要围绕让贫困群众“看得起病”“看得好病”“方便看病”和“少生病”的目标任务。
全国两会期间，总理在回答中外记者提问时特地提到，今年春节前到地方调研慰问，路过一个贫困人口家庭，临时进去，看到老人有大病，也有医保卡，但还是不敢去看。“这个情景至今挥之不去。”他说。
无独有偶，在中国人口宣传教育中心指导和百时美施贵宝支持下，财新健康点、中国抗癌协会康复会联合发布的《中国肿瘤患者服务升级》研究报告显示，除去医保报销以外，在疾病诊疗过程中，使用靶向药物的患者，其总自付费用（OOP）是其家庭可支配收入的2.7倍（均值）。71%的受访者表示疾病花费对患者的家庭压力大。
患者疾病负担重，既有药品、医疗器械定价机制的原因，也有医保支付方式、医保基金管理模式的原因。北京大学国家发展研究院教授刘国恩告诉健康点，长期以来，新农合、城镇医保分属国家卫计委、国家人社部管理，难以形成合力。患者异地就医的医保报销还涉及到中央政府和地方政府之间的协调。
5月最后一天，国家医疗保障局正式挂牌。首任局长胡静林在担任财政部副部长期间，有着丰富的农村扶贫工作经验。更重要的是，新的医保主管部门整合了长期以来分属多个部门的职权，成为掌控中国99万家各类医疗卫生机构“定价权”、“采购权”和“支付权”的强势部门。
“我们期待几位领导到任后整装待发，给老百姓带来惊喜。”刘国恩说。
倒计时：医保目录动态调整
在刘国恩看来，医疗保障管理职能的整合，还对基本医疗保险（BMI）药品目录（简称“国家医保目录”）的动态调整，在技术层面和管理层面，具备了可行性。
2017年，国家人社部公布了新一轮基本医疗保险（BMI）目录，新纳入目录的36种谈判药品中，过半是抗肿瘤药品，平均降价幅度为50%。距离上一轮更新的间隔长达8年。中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会（RDPAC）专家提及，医保报销范围窄，造成一些临床推荐使用的治疗药品未能纳入医保报销，使我国患者医疗费自付比例仍然高达35%，造成“因病致贫，因病返贫”。
全国政协委员、卫生经济学家马进教授草拟了全国政协大会发言《优化医保目录推进健康精准保障》。马进直言，医保目录决策机制尚未从“行政主导，内部决策”转型至“专家共治，社会参与”。
马进教授建议，国家医保主管部门提高国家基本医疗保险目录的更新频次，尽快实现“企业定时报批、医保定时评审、达到要求的定时更新”。为进入国家药品监督管理局“优先审评目录”的创新药，提供申报基本医疗保险目录的绿色通道。
4月，时任国家人社部医疗保险司司长的陈金甫，在国务院新闻办发布会上，回应了这一诉求：人社部已经做了专项部署，会尽快启动建立药品的动态调整机制，尽可能把更多临床价值高、治疗急需的药品纳入支付范围，既有效提高患者用药水平，又通过谈判方式把价格降下来，减轻患者的负担。
如今，国家医疗保障局宣告成立，并接管了国家人社部的基本医疗保险职能。陈金甫随即转任国家医疗保障局副局长。健康点从有关专家处获悉，随着近期国家医疗保障局“三定”规定落地，国家医保目录动态调整职能对应的司局、处室就能明确，不会因为机构改革而改变总体方向。
专家：统一医保支付标准，及时衔接临床应用
目前，国家医保目录的调整周期，尚未明确。
有医保系统专家告诉健康点，一年一调更为合适，反之，如果调整过于频繁，会过度消耗行政资源。而中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会（RDPAC）递交的建议则认为，动态调整应当依生产企业需求进行调整，也就是说，新药获得审批后，允许生产企业自主提交医保准入申请，并由医保主管部门按照透明的流程及时开展谈判。
即便是对已进入国家医保目录的药品，也并不一定能够获得及时、充分的临床应用，更好地惠及患者。
上述协会提到，有的地区医保主管部门对谈判成功的药品定出了低报销比例，未能有效减轻患者负担。医院层面对谈判成功的创新药品再次议价、以及药占比等政策限制也降低了对这些药品的可及性，不能实现“合理诊疗、因病施治”。
为了打通医保惠民的最后一公里，上述协会建议，在医院层面不应再受药占比等相关政策的限制。而即便是未能在国家层面成功通过谈判的药品，也应有机会获得省级医保或大病医保的准入资格。
2017年，国家人社部就“医保目录动态调整机制”公开征求意见建议时，还特地提到了“如何与支付标准相衔接”这一问题。
医保支付标准是进入目录后的药品价格形成机制。一般而言，基本医疗保险基金按照通用名制定统一的支付价格（天花板价），超出天花板价部分由患者和医院共同负担。由于医保支付标准缺乏国家层面的统一标准，各地有松有紧、时松时紧，医保报销政策有很大的不确定性，从而导致医保对患者的服务能力也有很大的不确定性。为此，中国化学制药工业协会递交的建议文件建议，支付价格由省为单位统一制定，统一执行，并加强对省级政策制定和后续执行的监管，建立约束和激励机制。
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林告诉健康点，该决策咨询机构正在立项研究制定创新技术的“正面清单”和“负面清单”。如果创新技术在有效性、安全性、经济性上能够替代传统技术的，建议纳入“正面清单”，在医保目录动态调整、医保支付标准等方面予以倾斜。反之，纳入“负面清单”的技术则应该被淘汰。
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