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以锁骨病理性骨折为主要症状的SAPHO综合征1例

2018/11/6 作者:刘建辉   来源:实用骨科杂志 我要评论1
Tags: 锁骨  病理性  骨折  SAPHO综合征  
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SAPHO综合征是一组由英文首字母缩写命名的疾病群,包括滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥厚和骨炎。它主要累及患者的皮肤、关节,是一种少见的慢性无菌性炎症。本疾病首发症状多为骨肥厚和骨炎,国内外尚无病理性骨折报道,本文报道1例以锁骨病理性骨折为主要症状,并进行外科手术干预的SAPHO综合征。

病例资料

病例介绍   45岁男性患者,2015年8月无明显诱因出现双肩部疼痛,未予重视,后合并颜面部皮疹及掌跖部脓疱疹,自行给予激素类软膏涂抹,症状略减轻,后反复发作,2017年7月突感双肩部疼痛加重,左侧尤为明显,于当地医院就诊,行X线检查,诊断为左锁骨病理性骨折,具体性质不详。患者为求进一步诊治,前往解放军第301医院骨科就诊。行ct检查示:双侧胸锁关节、第一肋关节及胸骨柄对称性膨大,密度不均,左侧锁骨局部皮质不连。根据ct检查,解放军第301医院考虑不除外特异性感染或肿瘤可能性,为明确其性质,于ct引导下进行局部穿刺活检,结果显示:纤维增生,中性粒细胞浸润。再次追问病史,患者无发热、局部皮温增高或皮肤颜色改变病史,暂未给出明确诊断

2015—2017年间曾因颜面部皮疹及掌跖部脓疱疹前往多家医院皮肤科就诊,诊断为痤疮、掌跖部脓疱病,给予激素、维A酸等药物治疗,痤疮及脓疱疹消退,但治疗停止后症状反复发作。

2017年8月,为求进一步诊治,来我院就诊,以“双肩部疼痛2年,加重1个月”为主诉收入我科。入院后体格检查:双侧锁骨近端、胸锁关节及胸骨柄处皮肤隆起,皮温及皮肤颜色正常,可触及骨性增生,压痛(+),左锁骨近端压痛尤为明显,左肩关节活动明显受限,双上肢感觉、运动、血运良好。双手掌及双足底可见广泛脓疱疹,伴有大面积皮肤脱落,无明显渗出(见图1)。


辅助检查   

入院后行双肩部三维ct示左侧锁骨内侧、中间1/3交界处骨质不连,并见骨痂形成,双侧锁骨、第1肋骨骨性联接,胸骨柄骨质密度不均(见图2)。骶髂关节ct示右侧骶髂关节面模糊,关节面硬化、骨质密度增高,关节间隙变窄(见图3。肺ct示右肺陈旧性炎性改变;腹部超声:脂肪肝、胆囊多发结石、胆囊多发息肉性病变、胆囊内等回声结节。

化验室检查如下:超敏c反应蛋白>10mg/L,抗O试验131iU/mL,类风湿因子<20.0iU/mL,c反应蛋白12.8mg/L;人类白细胞抗原B27为阴性;抗核抗体(核均质型)<1︰1titer,抗核抗体(核颗粒型)<1︰1titer,抗核抗体(胞浆颗粒型)<1︰1titer,抗核抗体(着丝点型)<1︰1titer。

诊断情况及治疗方案   结合患者症状、体征、影像及实验室检查,初步诊断SAPHO综合征,给予非甾体抗炎药物,暂时缓解症状,但患者主要不适为左锁骨病理性骨折处疼痛(见图4),经全科病例讨论,决定积极手术治疗,拟行切开病灶区锁骨切除骨水泥及人工骨填充钢板螺钉内固定术,将切除病灶区组织行病理学检查,解决患者疼痛同时进一步排除肿瘤等其它疾病导致骨折可能。

手术方法   

取左锁骨近端弧形切口,切开长约10CM,逐层切开皮肤、皮下及筋膜,钝性分离,见锁骨近端增生,近端1/3处骨质不连续,局部骨质结构不规则,断端骨质增生、硬化,周围软组织慢性炎性改变,将骨折远近端不规则骨质切除约4CM,并取部分周围软组织行病理学检查,骨水泥混合人工骨骨条塑型后充填骨缺损处,待骨水泥充分冷却坚固后,取合适钛合金锁定钢板覆盖骨折断端及骨水泥,逐一钻孔,选合适螺钉逐一拧入。被动活动肩关节,未见锁骨骨折端异常活动,骨折固定稳定确切(见图5)。


术后病理标本分2部分送我院及黑龙江省肿瘤医院检查。我院病理回报:送检(左锁骨骨折处)组织炎性改变伴骨痂形成。黑龙江省肿瘤医院病理回报:左锁骨镜下见不同分化程度的编织骨及骨小梁间纤维组织,并见灶性软骨组织,组织形态符合骨折后继发改变。2处病理结果均排除肿瘤、特异性感染导致病理性骨折可能,符合SAPHO综合征疾病特点,进一步印证诊断准确。术后给予换药及对症治疗,Ⅰ类切口/甲级愈合,2周后拆线,患者双肩部疼痛症状明显缓解并出院,出院后坚持服用非甾体类抗炎药物、泼尼松片、柳氮磺胺吡啶片,6个月后随访,患者左锁骨病理性骨折处愈合良好,左肩活动范围良好,痤疮、双手掌及双足底脓疱病均未见复发。

讨论

1987年由charnot等经过归纳提出SAPHO综合征的命名,皮肤损害表现主要为掌跖脓疱病、重症痤疮、化脓性汗腺炎等,骨骼受累表现为慢性关节炎、骶髂关节炎,前上胸壁骨肥厚等。本病的发病机制尚不清楚,但大多认为与痤疮丙酸杆菌导致的异常免疫反应有关。

前上胸壁受累是该疾病骨损害的主要表现,具体为骨炎和骨肥厚。该例患者主要表现正是锁骨胸骨端、胸骨柄、第一肋骨骨肥厚,并伴有第一胸肋关节骨性增生连接。大部分SAPHO综合征患者的关节炎表现为溶骨性炎症,主要为关节疼痛,严重可出现局部红肿、皮温升高,后期出现骨质增生硬化,局限性骨膜反应,形成肥厚性骨炎,但国内外尚无病理性骨折报道。本病例对于探究SAPHO综合征的致病机理提供了新的论据。目前认为其机制主要与免疫、感染有关。SAPHO患者病灶可分离出痤疮丙酸杆菌,它能够激活炎性细胞,通过炎性细胞的免疫调控过程释放TNF-α和IL-1β、进而使得IL-8增加,相反IiL-10减少,使得炎性递质失衡,自身炎症反应过度放大。有报道证明自身免疫性骨关节炎的发生可能与脯氨酸-丝氨酸-苏氨酸磷酸酶相互作用蛋白2因子有关。这些病因报道多证明自身免疫性反应导致溶骨性破坏,进而出现局部骨质疏松,可能出现病理骨折风险。

该例患者早期出现单侧骶髂关节炎表现,免疫学检查中抗核抗体、类风湿因子及人类白细胞抗原B27为阴性,完全符合SAPHO综合征表现。据报道在本病患者中只有4%~30%患者HLA-B27可为阳性,而骶髂关节炎发生率在13%~52%。骶髂关节炎多为单侧髂骨区域的骨硬化并骨肥厚,严重的患者后期可出现溶骨性破坏表现。而相反强直性脊柱炎多为双侧发病,可做疾病鉴别。

该疾病随着病例数量不断增加,诊断标准也进一步明确。2003年Kahn等提出符合以下5条任意1条即可诊断本病:a)严重型痤疮伴或不伴有骨关节病;b)掌跖脓疱病伴或不伴有骨关节病;c)儿童慢性复发性骨髓炎;d)骨关节病伴或不伴有炎性肠病并同时除外感染性骨炎和肿瘤骨转移;e)成人前上胸壁骨肥厚或骨炎。这款诊断标准中,反复强调掌跖脓疱病和严重型痤疮等特征性的皮肤表现,如果这些表现复合关节炎改变的患者即可明确诊断。本例患者完全符合以上诊断标准。

对于SAPHO综合征的治疗方案尚没有统一的治疗指南,目前多采用对症治疗,以缓解患者疼痛为主要目的。一线用药主要采用非甾体类抗炎药物,能较大程度缓解症状,如果效果不佳,可使用抗风湿类药物,必要时适当配合少量激素治疗,不主张大剂量使用激素,在患者症状顽固或反复发作时,可考虑复合用药,即非甾体类抗炎药物、抗风湿类药物、激素联合使用,最大限度减轻每种药物由于用量过大造成的副反应。有相关报道证明抗生素治疗有一定疗效,其中大环内酯类和甲氧苄氨嘧啶效果最为明显,机制主要与药物可以透过细胞膜杀灭痤疮丙酸杆菌有关。生物制剂作为新兴药物被证明更加安全、有效,如英夫利昔单抗、依那西普、阿达木单抗、阿那白介素等,据研究报道,此种药物对于骨炎和骨肥厚效果明显,但由于价格相对昂贵,临床使用并不普及。

通过本例疾病报道,大部分SAPHO综合征患者的关节炎表现为溶骨性炎症,出现骨破坏、骨吸收。降钙素可以早期使用,促进成骨、抑制破骨作用,进而减轻骨痛。如果效果不佳,可以使用二膦酸盐类药物,如唑来膦酸、阿伦磷酸盐等,临床使用证明在缓解顽固性骨痛,改善患者生活质量方面效果很好。同时,早期发现、早期控制骨破坏,可以避免病理性骨折的发生,减少患者痛苦。

SAPHO综合征的治疗多以保守对症治疗为主,但如果出现本例疾病中的锁骨病理性骨折,单纯保守治疗效果不佳,需要手术进行干预。本病例创新采用人工骨条桥接、骨水泥填充加钛板内固定术,既通过局部高温处理、扩大切除加骨水泥占位避免了局部复发风险,又充分保证了骨折断端稳定性,恢复了肩关节的正常活动范围。

SAPHO综合征病例数量有限,本例出现病理性骨折更为少见,极易造成误诊,治疗更加缺乏依据,本病例对于SA-PHO综合征的手术治疗开创了先河,病例随访证明患者症状明显改善,关节功能得到了最大程度康复,有一定临床意义。但同样暴露了本病确诊时限过长,治疗不够及时,通过本例SAPHO综合征合并锁骨病理性骨折病例的学习,希望能够提高该病的早期诊断治疗率,减轻患者痛苦。



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zwjnj2

好好学习天天学习

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2018/11/11 20:26:39 回复

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