支架脱载-嵌顿于桡动脉-外科切开取出（每一场并发症都是医生的梦魇）
2018-06-28 孔令秋 孔较瘦
患者女性，79岁，因“反复胸闷、胸痛1+年”于2016年05月20日入住我院心内科。1年前患者活动后出现胸闷、胸痛，经休息可缓解，后反复发作，每次经休息或含服“速效救心丸”后缓解，考虑“冠心病？”
病例介绍
患者女性，79岁，因“反复胸闷、胸痛1+年”于2016年05月20日入住我院心内科。1年前患者活动后出现胸闷、胸痛，经休息可缓解，后反复发作，每次经休息或含服“速效救心丸”后缓解，考虑“冠心病？”，入院后心电图结果提示：窦性心律，心率76次/分，I、II、III、aVL、aVF导联T波低平或倒置，V2-V4导联T波倒置。超声心动图提示：二、三尖瓣轻度返流，左室舒张功能稍低。胸片提示：心界不大，双肺未见明显异常。血常规、生化等检查未见明显异常。排除手术禁忌后行冠状动脉造影检查结果示：回旋支中段可见80%节段性偏心性狭窄，右冠脉中段可见60%节段性偏心性狭窄，后降支开口可见60%节段性偏心性狭窄（图1），拟行回旋支PCI术。
术中选择JL4.0指引导管，两根BMW导丝送至回旋支远端后，使用2.5×15mm的Sprinter球囊进行预扩张。其后选择Excel3.0×24mm支架试图通过回旋支病变处，反复尝试后支架均无法通过病变，拟将支架退入指引导管时，发现支架远端已脱载于指引导管开口与左主干内，反复尝试均无法退出及前送，球囊亦无法再次送入支架。因无法进行圈套，故尝试将支架与指引导管一并取出，支架退至桡动脉处，阻力增加，遂透视示支架前段嵌顿于桡动脉处（图2），近端则已退至桡动脉鞘管内。尝试加力拖拽，患者手臂疼痛明显。遂先退出桡动脉鞘管，此时支架近端已退出体外，远端仍嵌顿于桡动脉无法取出（图3）。考虑患者回旋支已行PTCA术，为避免急性血栓形成，立即使用止血带将右侧桡动脉加压包扎后，并穿刺左侧桡动脉行左侧桡动脉行回旋支支架植入术（图4）。术后即刻请血管外科行右侧桡动脉切开并取出支架嵌顿的支架（图5-6）。患者病情稳定后出院，院外坚持冠心病二级预防，随访至今，患者未诉特殊不适，多次复查桡动脉超声未见血管狭窄、闭塞。
图1 冠状动脉造影示回旋支中段重度狭窄（箭头）
图2 支架前端嵌顿于桡动脉（白箭头），近端位于桡动脉鞘管内（黑箭头）
图3 桡动脉鞘管退出后，支架近端已退出体外（黑箭头），远段仍嵌顿于桡动脉无法取出（白箭头）
图4 穿刺左侧桡动脉继续完成支架植入术
图5切开桡动脉取出嵌顿支架
图6 脱载支架经外科取出后已严重拉长、变形
讨论时间
支架脱载是经皮冠状动脉介入术（PCI）少见并发症，一旦发生若处理不当则会引起严重后果。据文献报道目前支架脱载的发生率＜1%，本例患者支架脱载并嵌顿于桡动脉则更为罕见。导致支架脱载的原因多见于患者因素（①病变钙化扭曲严重；②侧孔内壁）、器械因素（①支架本身与球囊镶嵌不紧；②支架管头剥离；③导管支撑不够）和术者原因（①预扩张不充分或直接置入支架；②支架回撤途中导管与冠脉不同轴）三个方面，致使支架脱载嵌顿于冠状动脉内或者外周动脉，最终一部分支架通过器械可取出，一部分只能通过外科切开取出。
该患者术中发现支架脱载尝试将支架与指引导管一并取出，但退至桡动脉鞘管后支架远端嵌顿于桡动脉，近端退至桡动脉鞘管内，支架变形无法取出，后考虑患者当时回旋支已预扩，为避免冠脉内血栓形成，加之降低患者台上风险，未再继续尝试，而是选择右侧桡动脉加压包扎后，立即穿刺左侧桡动脉继续行回旋支支架植入术。穿刺置管成功后再次送入2.5x15mm的Sprinter球囊进行预扩张且球囊通过顺利后，退出球囊送入支架乐普3.0x24mm至回旋支病变处并成功释放支架，止血带加压包扎左侧桡动脉。后请血管外科至介入室切开桡动脉取出脱载、嵌顿支架，脱载支架经外科取出后已严重拉长、变形。
回顾该患者术中出现支架脱载，后考虑原因可能为：1、左主干短及回旋支角度大，送支架至回旋支开口无法通过时发生支架“逃逸现象”；2、支架回撤至导引导管途中，因导管与桡动脉血管不同轴而脱载嵌顿。最终导致支架无法取出，请血管外科切开取出。通过该患者脱载支架的处理，后认为一旦发现支架脱载，初始一定要保留导丝，切莫再尝试拖拽取出支架，应避免支架变形导致抓取器抓取失败。常用支架脱载处理方法包括：（1）、球囊回拉法：沿原导丝送入小球囊至支架远端，扩张后回拉；（2）、双导丝缠绕法：在支架外送入一根导丝，体外旋转两根导丝使其旋转，然后拉出支架，但此方法很难成功；（3）、球囊释放法：沿原导丝送入适当球囊，将支架原位释放，必要时后扩；（4）、球囊挤压法：在支架外送入导丝及球囊，将原支架积压在血管壁上；（5）、圈套器捕捞法：沿原导丝送入圈套器，圈套脱载支架后取出。曾有报道西京医院李妍教授用大腔抽吸法将脱载支架吸出，另有白求恩和平医院汝磊生教授、赵玉英教授报道经桡动脉GC将脱载于肱动脉的支架推入股动脉大腔GC并球囊锚定取出。该患者支架脱载并嵌顿于桡动脉，且支架远端已嵌顿于桡动脉，以上方法似乎均不适宜，外科手术切开更为适合。
最后打个总结：并发症处理的各种方法均非完美，最完美的是预防并发症出现。
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