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支架脱载-嵌顿于桡动脉-外科切开取出(每一场并发症都是医生的梦魇)

2018/6/28 作者:孔令秋   来源:孔较瘦 我要评论0
Tags: 支架  脱载  嵌顿  桡动脉  外科  切开  取出  

病例介绍

患者女性,79岁,因“反复胸闷、胸痛1+年”于2016年05月20日入住我院心内科。1年前患者活动后出现胸闷、胸痛,经休息可缓解,后反复发作,每次经休息或含服“速效救心丸”后缓解,考虑“冠心病?”,入院后心电图结果提示:窦性心律,心率76次/分,I、II、III、aVL、aVF导联T波低平或倒置,V2-V4导联T波倒置。超声心动图提示:二、三尖瓣轻度返流,左室舒张功能稍低。胸片提示:心界不大,双肺未见明显异常。血常规、生化等检查未见明显异常。排除手术禁忌后行冠状动脉造影检查结果示:回旋支中段可见80%节段性偏心性狭窄,右冠脉中段可见60%节段性偏心性狭窄,后降支开口可见60%节段性偏心性狭窄(图1),拟行回旋支PCI术。
术中选择JL4.0指引导管,两根BMW导丝送至回旋支远端后,使用2.5×15mm的Sprinter球囊进行预扩张。其后选择Excel3.0×24mm支架试图通过回旋支病变处,反复尝试后支架均无法通过病变,拟将支架退入指引导管时,发现支架远端已脱载于指引导管开口与左主干内,反复尝试均无法退出及前送,球囊亦无法再次送入支架。因无法进行圈套,故尝试将支架与指引导管一并取出,支架退至桡动脉处,阻力增加,遂透视示支架前段嵌顿于桡动脉处(图2),近端则已退至桡动脉鞘管内。尝试加力拖拽,患者手臂疼痛明显。遂先退出桡动脉鞘管,此时支架近端已退出体外,远端仍嵌顿于桡动脉无法取出(图3)。考虑患者回旋支已行PTCA术,为避免急性血栓形成,立即使用止血带将右侧桡动脉加压包扎后,并穿刺左侧桡动脉行左侧桡动脉行回旋支支架植入术(图4)。术后即刻请血管外科行右侧桡动脉切开并取出支架嵌顿的支架(图5-6)。患者病情稳定后出院,院外坚持冠心病二级预防,随访至今,患者未诉特殊不适,多次复查桡动脉超声未见血管狭窄、闭塞。


图1 冠状动脉造影示回旋支中段重度狭窄(箭头)


图2 支架前端嵌顿于桡动脉(白箭头),近端位于桡动脉鞘管内(黑箭头)


图3 桡动脉鞘管退出后,支架近端已退出体外(黑箭头),远段仍嵌顿于桡动脉无法取出(白箭头)


图4 穿刺左侧桡动脉继续完成支架植入术


图5切开桡动脉取出嵌顿支架


图6 脱载支架经外科取出后已严重拉长、变形

讨论时间

支架脱载是经皮冠状动脉介入术(PCI)少见并发症,一旦发生若处理不当则会引起严重后果。据文献报道目前支架脱载的发生率<1%,本例患者支架脱载并嵌顿于桡动脉则更为罕见。导致支架脱载的原因多见于患者因素(①病变钙化扭曲严重;②侧孔内壁)、器械因素(①支架本身与球囊镶嵌不紧;②支架管头剥离;③导管支撑不够)和术者原因(①预扩张不充分或直接置入支架;②支架回撤途中导管与冠脉不同轴)三个方面,致使支架脱载嵌顿于冠状动脉内或者外周动脉,最终一部分支架通过器械可取出,一部分只能通过外科切开取出。

该患者术中发现支架脱载尝试将支架与指引导管一并取出,但退至桡动脉鞘管后支架远端嵌顿于桡动脉,近端退至桡动脉鞘管内,支架变形无法取出,后考虑患者当时回旋支已预扩,为避免冠脉内血栓形成,加之降低患者台上风险,未再继续尝试,而是选择右侧桡动脉加压包扎后,立即穿刺左侧桡动脉继续行回旋支支架植入术。穿刺置管成功后再次送入2.5x15mm的Sprinter球囊进行预扩张且球囊通过顺利后,退出球囊送入支架乐普3.0x24mm至回旋支病变处并成功释放支架,止血带加压包扎左侧桡动脉。后请血管外科至介入室切开桡动脉取出脱载、嵌顿支架,脱载支架经外科取出后已严重拉长、变形。

回顾该患者术中出现支架脱载,后考虑原因可能为:1、左主干短及回旋支角度大,送支架至回旋支开口无法通过时发生支架“逃逸现象”;2、支架回撤至导引导管途中,因导管与桡动脉血管不同轴而脱载嵌顿。最终导致支架无法取出,请血管外科切开取出。通过该患者脱载支架的处理,后认为一旦发现支架脱载,初始一定要保留导丝,切莫再尝试拖拽取出支架,应避免支架变形导致抓取器抓取失败。常用支架脱载处理方法包括:(1)、球囊回拉法:沿原导丝送入小球囊至支架远端,扩张后回拉;(2)、双导丝缠绕法:在支架外送入一根导丝,体外旋转两根导丝使其旋转,然后拉出支架,但此方法很难成功;(3)、球囊释放法:沿原导丝送入适当球囊,将支架原位释放,必要时后扩;(4)、球囊挤压法:在支架外送入导丝及球囊,将原支架积压在血管壁上;(5)、圈套器捕捞法:沿原导丝送入圈套器,圈套脱载支架后取出。曾有报道西京医院李妍教授用大腔抽吸法将脱载支架吸出,另有白求恩和平医院汝磊生教授、赵玉英教授报道经桡动脉GC将脱载于肱动脉的支架推入股动脉大腔GC并球囊锚定取出。该患者支架脱载并嵌顿于桡动脉,且支架远端已嵌顿于桡动脉,以上方法似乎均不适宜,外科手术切开更为适合。

最后打个总结:并发症处理的各种方法均非完美,最完美的是预防并发症出现。



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