加载中........
×

【病例】她真的有精神疾病吗?你怎么看?

2018/6/5 作者:毛家亮(上海交通大学附属仁济医院)   来源:起心动念 我要评论2
Tags: 病例  肺栓塞  



今天的患者因无法明确病因的呼吸困难伴心悸被诊断为精神疾病,但是她身上最危险的疾病反而未能被发现,差点导致她的死亡,那么这是误诊吗?还是真的有精神疾病呢?

原因不明的呼吸困难

患者于某,57岁中年妇女,家庭和睦,高血压病3余年,最高达160/100mHg,口服“硝苯地平缓释片10mg2次/日”,血压控制情况不详。1年前无明显诱因突发呼吸困难伴心悸、口唇青紫,无胸痛、咯血,无晕厥,无大小便失禁,至沧州市中心医院急诊就诊,后转住院治疗。

当时接诊医生考虑可能为心血管相关的疾病,急查冠状动脉造影,检查提示:三支血管未见明显异常。症状持续约3小时缓解,生命体征平稳,血压142/91。询问相关病史,患者发病并未出现情绪激动情况,可排除情绪影像。那么,呼吸困难的原因究竟是什么呢?住院观察2天,患者未再次出现相关症状,便予以出院。

精神疾病?

但是在出院后,呼吸困难及心悸仍间断发作,发作后也曾就诊于沧州市人民医院及北医三院等,但是依旧未发现心血管相关的问题,只能考虑焦虑或抑郁症可能。予口服“奥氮平、阿普唑仑、劳拉西泮、黛力新、盐酸帕罗西汀、西酞普兰”等多种抗精神病类药物,但是并未收获良好效果,症状多于夜间及活动时发作,伴濒危感。这可以说明不是精神疾病吗?

病情加重

就这样维持了一年,1周前病情再次加重,呼吸困难发作频繁,一天发作2-3次,伴胸闷、心悸,日常体力活动明显受限,自发病以来严重失眠、恐惧。为求进一步治疗,送来我院就诊。

患者入院时生命体征:T 36.5℃,P 76次/分,R 24次/分,BP 120/80mmHg。

入院查体:急性病容,超重,BMI28/m2。呼吸急促,口唇发绀,周身微汗。双肺呼吸音低,两肺可闻及干湿性啰音。心率80次/分,律齐,心音可,A2<P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛、反跳痛和肌紧张,双下肢轻度水肿,双下肢膝下15cm处及膝上10cm处周径一致。神经系统检查(-)。

查心电图示:


彩超:


胸片:


实验室检查:

CK 18U/L,CK-MB 12U/L,CTNT 0.008ng/ml,NT-proBNP 100.2pg/ml,LDL-C 4.59mmo1/L,

GFR 82m1/min,D-二聚体 0.45mg/L,Hcy 27umol/L。

血气分析:酸碱度7.390,氧分压75.3,二氧化碳分压35.0,血氧饱和92.5。

根据上述条件可以怎么诊断呢?

可以确定的是:

1、高血压2级(很高危)

2、高脂血症

3、高同型半胱氨酸血症

但是除此之外患者的呼吸困难情况无法明确病因,找不到病因就无法对症下药。究竟是变异型心绞痛?还是焦虑、抑郁导致的?

只能尝试性进行用药,初步治疗方案如下:

瑞舒伐他汀10mg   QN

硝苯地平缓释片10mg   Bid

盐酸地尔硫卓缓释胶囊90mg   Qd

奥氮平5mg   QN

氟哌噻吨美利曲辛片(早、午各一片)

叶酸片0.4mg   Bid

但是入院第二天患者就出现了非常危重的病情变化。

病情危重

入院第二天患者晨起上厕所时再次出现呼吸困难颜面口唇发绀,出汗。伴有濒危感,症状较前明显加重,心电监测示:呼吸29次/分,血样饱和度下降至80%。管床护士汇报医生后,赶紧予以面罩吸氧后氧饱和度提升至91%。

床旁心电图提示:窦性心动过速,HR110bpm,无明显ST一T改变。急查血气:PH7.65,氧分压47.5mHg,氧饱和度85%,二氧化碳分压30mmHg。高度怀疑存在肺血管病变可能。

立即完善肺动脉CTA检查,同时行双下肢动静脉及腹部大血管彩超检查,结果如下:




肺栓塞!

检查结果让人大惊失色,患者存在大面积的肺栓塞,左小腿肌间静脉丛血栓形成。

根据患者病史、症状及下文后续检查进行精准Autar评分表评估,得出分值为12分,为中危。



患者病情相当危急,立即给予如下处理:

1.面罩吸氧、心电、血压、脉搏氧监测,左下肢抬高制动;

2.普通肝素4000U静脉注射;

3.尿激酶150万U+生理盐水250m|2小时静脉滴注溶栓;

4.溶栓完毕后立即普通肝素持续静脉泵入(使APTT波动于50-70S之间);

5.APTT达标48h后加用华法林3mg每晚1次,根据|NR值调整华法林剂量。

溶栓后40分钟患者呼吸困难、胸闷、心悸等症状缓解,指尖氧饱和度达98%。待INR达2.0之后停用普通肝素抗凝,持续华法林抗凝治疗。

患者病情逐渐平稳,为求进一步查找血栓原因,完善了如下检查:

1.心磷脂抗体:阴性;

2.体液免疫、细胞免疫检查均为阴性;

3.妇科肿瘤筛查均为阴性;

4.华法林相关基因:蛋白S(ps)、蛋白G(pc)阴性;

5.MTHFR基因测定:CT阳性;

6.肝素相关基因:HLA-DRB3(人类白细胞抗原B);达比加群相关基因:CES1(羧酸酯酶家族成员1)均阴性、其他人类相关基因:MTHFR基因突变(CT型)。

MTHFR基因相关:




明确病因后,逐渐停服“奥氮平”等精神类药物,只留有艾司唑仑改善患者睡眠。十天后复查双下肢静脉彩超提示:双下肢动静脉未见明显异常。患者开始下床活动,活动后亦无上述胸闷。心悸症状出现。

复查肺动脉CTA示:血栓消失。



患者病情好转,呼吸困难及心悸症状再无复发,予以出院。

讨论

肺栓塞起病隐匿,发病率高,误诊率高,漏诊率高,死亡率高。从无症状到突然死亡,缺乏特异性。随着临床诊断意识及检查技术的提高,过去将肺栓塞视为“罕见病”的情况已彻底改变。

D-二聚体虽然排除肺栓塞的敏感度>90%,但不能说明D二聚体正常就100%排除肺栓塞。

肌间静脉从血栓因常无明显的阳性症状及体征而被人们忽略。但肌间静脉丛血栓脱落造成肺栓塞也常是致命性的。

本例患者HY高,MTHFR基因突变,考虑是导致患者血栓形成的主要原因。

教训

肺栓塞临床表现不一,故D-二聚体检查曾一度成了我们筛查肺栓塞的主要生化指标之一,但D-二聚体升高原因原因不是肺栓塞独有的,如临床上外伤、骨折、系统性红斑狼疮、骨髓瘤等也会导致D二聚体升高,有时达50mg/L以上而不发生肺栓塞,实验室检查只能辅助诊断,不能成为诊断的金标准,所以不能忽视临床表现的重要性,应积极使用多种方法明确诊断。

我们应“在不疑处有疑”更利于临床的诊治,及时治疗,避免错失治疗最佳时机。

因外院误诊为“焦虑、抑郁”,险些导致患者死亡。临床上对活动后呼吸困难伴乏力、惊恐者首先应排除肺栓塞,心理精神疾病的诊断必须排除器质性病变。

毛家亮主任点评

本文值得商榷,这次患者确实是肺栓塞弓起的症状,但患者以前的症状很难用肺栓塞来解释。

患者用了那么多抗焦虑抑郁的药症状没缓解,并不能说明不是心理问题或障碍,可能就是用药或心理疏导不到位,这种情况在心理疾病治疗中非常普遍。



小提示:78%用户已下载梅斯医学APP,更方便阅读和交流,请扫描二维码直接下载APP

只有APP中用户,且经认证才能发表评论!马上下载

133****9856暂无昵称

如果是心理问题导致的不会出现口唇发紫症状

(来自:梅斯医学APP)

2018/6/5 21:10:15 回复

131****1460

学习了受益匪浅

(来自:梅斯医学APP)

2018/6/5 19:14:53 回复

web对话