心血管

订阅

MedSci主页 / 所有栏目 / 心血管

病例：她真的有精神疾病吗？你怎么看？

2018-06-05 毛家亮（上海交通大学附属仁济医院） 起心动念

病例肺栓塞
关注

今天的患者因无法明确病因的呼吸困难伴心悸被诊断为精神疾病，但是她身上最危险的疾病反而未能被发现，差点导致她的死亡，那么这是误诊吗？还是真的有精神疾病呢？



今天的患者因无法明确病因的呼吸困难伴心悸被诊断为精神疾病，但是她身上最危险的疾病反而未能被发现，差点导致她的死亡，那么这是误诊吗？还是真的有精神疾病呢？

原因不明的呼吸困难

患者于某，57岁中年妇女，家庭和睦，高血压病3余年，最高达160/100mHg，口服“硝苯地平缓释片10mg2次/日”，血压控制情况不详。1年前无明显诱因突发呼吸困难伴心悸、口唇青紫，无胸痛、咯血，无晕厥，无大小便失禁，至沧州市中心医院急诊就诊，后转住院治疗。

当时接诊医生考虑可能为心血管相关的疾病，急查冠状动脉造影，检查提示：三支血管未见明显异常。症状持续约3小时缓解，生命体征平稳，血压142/91。询问相关病史，患者发病并未出现情绪激动情况，可排除情绪影像。那么，呼吸困难的原因究竟是什么呢？住院观察2天，患者未再次出现相关症状，便予以出院。

精神疾病？

但是在出院后，呼吸困难及心悸仍间断发作，发作后也曾就诊于沧州市人民医院及北医三院等，但是依旧未发现心血管相关的问题，只能考虑焦虑或抑郁症可能。予口服“奥氮平、阿普唑仑、劳拉西泮、黛力新、盐酸帕罗西汀、西酞普兰”等多种抗精神病类药物，但是并未收获良好效果，症状多于夜间及活动时发作，伴濒危感。这可以说明不是精神疾病吗？

病情加重

就这样维持了一年，1周前病情再次加重，呼吸困难发作频繁，一天发作2-3次，伴胸闷、心悸，日常体力活动明显受限，自发病以来严重失眠、恐惧。为求进一步治疗，送来我院就诊。

患者入院时生命体征：T 36.5℃，P 76次/分，R 24次/分，BP 120/80mmHg。

入院查体：急性病容，超重，BMI28/m2。呼吸急促，口唇发绀，周身微汗。双肺呼吸音低，两肺可闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，心音可，A2

查心电图示：


彩超：


胸片：


实验室检查：

CK 18U/L，CK-MB 12U/L，CTNT 0.008ng/ml，NT-proBNP 100.2pg/ml，LDL-C 4.59mmo1/L，

GFR 82m1/min，D-二聚体 0.45mg/L，Hcy 27umol/L。

血气分析：酸碱度7.390，氧分压75.3，二氧化碳分压35.0，血氧饱和92.5。

根据上述条件可以怎么诊断呢？

可以确定的是：

1、高血压2级(很高危)

2、高脂血症

3、高同型半胱氨酸血症

但是除此之外患者的呼吸困难情况无法明确病因，找不到病因就无法对症下药。究竟是变异型心绞痛？还是焦虑、抑郁导致的？

只能尝试性进行用药，初步治疗方案如下：

瑞舒伐他汀10mg   QN

硝苯地平缓释片10mg   Bid

盐酸地尔硫卓缓释胶囊90mg   Qd

奥氮平5mg   QN

氟哌噻吨美利曲辛片(早、午各一片)

叶酸片0.4mg   Bid

但是入院第二天患者就出现了非常危重的病情变化。

病情危重

入院第二天患者晨起上厕所时再次出现呼吸困难颜面口唇发绀，出汗。伴有濒危感，症状较前明显加重，心电监测示：呼吸29次/分，血样饱和度下降至80%。管床护士汇报医生后，赶紧予以面罩吸氧后氧饱和度提升至91%。

床旁心电图提示：窦性心动过速，HR110bpm，无明显ST一T改变。急查血气：PH7.65，氧分压47.5mHg，氧饱和度85%，二氧化碳分压30mmHg。高度怀疑存在肺血管病变可能。

立即完善肺动脉CTA检查，同时行双下肢动静脉及腹部大血管彩超检查，结果如下：




肺栓塞！

检查结果让人大惊失色，患者存在大面积的肺栓塞，左小腿肌间静脉丛血栓形成。

根据患者病史、症状及下文后续检查进行精准Autar评分表评估，得出分值为12分，为中危。



患者病情相当危急，立即给予如下处理：

1.面罩吸氧、心电、血压、脉搏氧监测，左下肢抬高制动；

2.普通肝素4000U静脉注射；

3.尿激酶150万U+生理盐水250m|2小时静脉滴注溶栓；

4.溶栓完毕后立即普通肝素持续静脉泵入(使APTT波动于50-70S之间)；

5.APTT达标48h后加用华法林3mg每晚1次，根据|NR值调整华法林剂量。

溶栓后40分钟患者呼吸困难、胸闷、心悸等症状缓解，指尖氧饱和度达98%。待INR达2.0之后停用普通肝素抗凝，持续华法林抗凝治疗。

患者病情逐渐平稳，为求进一步查找血栓原因，完善了如下检查：

1.心磷脂抗体：阴性；

2.体液免疫、细胞免疫检查均为阴性；

3.妇科肿瘤筛查均为阴性；

4.华法林相关基因：蛋白S(ps)、蛋白G(pc)阴性；

5.MTHFR基因测定：CT阳性；

6.肝素相关基因：HLA-DRB3(人类白细胞抗原B)；达比加群相关基因：CES1(羧酸酯酶家族成员1)均阴性、其他人类相关基因：MTHFR基因突变(CT型)。

MTHFR基因相关：




明确病因后，逐渐停服“奥氮平”等精神类药物，只留有艾司唑仑改善患者睡眠。十天后复查双下肢静脉彩超提示：双下肢动静脉未见明显异常。患者开始下床活动，活动后亦无上述胸闷。心悸症状出现。

复查肺动脉CTA示：血栓消失。



患者病情好转，呼吸困难及心悸症状再无复发，予以出院。

讨论

肺栓塞起病隐匿，发病率高，误诊率高，漏诊率高，死亡率高。从无症状到突然死亡，缺乏特异性。随着临床诊断意识及检查技术的提高，过去将肺栓塞视为“罕见病”的情况已彻底改变。

D-二聚体虽然排除肺栓塞的敏感度>90%，但不能说明D二聚体正常就100%排除肺栓塞。

肌间静脉从血栓因常无明显的阳性症状及体征而被人们忽略。但肌间静脉丛血栓脱落造成肺栓塞也常是致命性的。

本例患者HY高，MTHFR基因突变，考虑是导致患者血栓形成的主要原因。

教训

肺栓塞临床表现不一，故D-二聚体检查曾一度成了我们筛查肺栓塞的主要生化指标之一，但D-二聚体升高原因原因不是肺栓塞独有的，如临床上外伤、骨折、系统性红斑狼疮、骨髓瘤等也会导致D二聚体升高，有时达50mg/L以上而不发生肺栓塞，实验室检查只能辅助诊断，不能成为诊断的金标准，所以不能忽视临床表现的重要性，应积极使用多种方法明确诊断。

我们应“在不疑处有疑”更利于临床的诊治，及时治疗，避免错失治疗最佳时机。

因外院误诊为“焦虑、抑郁”，险些导致患者死亡。临床上对活动后呼吸困难伴乏力、惊恐者首先应排除肺栓塞，心理精神疾病的诊断必须排除器质性病变。

毛家亮主任点评

本文值得商榷，这次患者确实是肺栓塞弓起的症状，但患者以前的症状很难用肺栓塞来解释。

患者用了那么多抗焦虑抑郁的药症状没缓解，并不能说明不是心理问题或障碍，可能就是用药或心理疏导不到位，这种情况在心理疾病治疗中非常普遍。

版权声明：
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
评论区 (2)
#插入话题
  1. [GetPortalCommentsPageByObjectIdResponse(id=321718, encodeId=bfda321e18d2, content=如果是心理问题导致的不会出现口唇发紫症状, beContent=null, objectType=article, channel=null, level=null, likeNumber=59, replyNumber=0, topicName=null, topicId=null, topicList=[], attachment=null, authenticateStatus=null, createdAvatar=, createdBy=16b92202153, createdName=120b9025m56暂无昵称, createdTime=Tue Jun 05 21:10:15 CST 2018, time=2018-06-05, status=1, ipAttribution=), GetPortalCommentsPageByObjectIdResponse(id=321703, encodeId=0d3d321e03f4, content=学习了受益匪浅, beContent=null, objectType=article, channel=null, level=null, likeNumber=57, replyNumber=0, topicName=null, topicId=null, topicList=[], attachment=null, authenticateStatus=null, createdAvatar=https://wx.qlogo.cn/mmopen/ajNVdqHZLLDicHg2ldsSNmib46PmdzpO7CQEmPjuULp1v45zPWwMYhrnXgvl3OtmUCZSQfgITWn96X9moL94nUGA/0, createdBy=28072041016, createdName=131****1460, createdTime=Tue Jun 05 19:14:53 CST 2018, time=2018-06-05, status=1, ipAttribution=)]
    2018-06-05 120b9025m56暂无昵称

    如果是心理问题导致的不会出现口唇发紫症状

    0

  2. [GetPortalCommentsPageByObjectIdResponse(id=321718, encodeId=bfda321e18d2, content=如果是心理问题导致的不会出现口唇发紫症状, beContent=null, objectType=article, channel=null, level=null, likeNumber=59, replyNumber=0, topicName=null, topicId=null, topicList=[], attachment=null, authenticateStatus=null, createdAvatar=, createdBy=16b92202153, createdName=120b9025m56暂无昵称, createdTime=Tue Jun 05 21:10:15 CST 2018, time=2018-06-05, status=1, ipAttribution=), GetPortalCommentsPageByObjectIdResponse(id=321703, encodeId=0d3d321e03f4, content=学习了受益匪浅, beContent=null, objectType=article, channel=null, level=null, likeNumber=57, replyNumber=0, topicName=null, topicId=null, topicList=[], attachment=null, authenticateStatus=null, createdAvatar=https://wx.qlogo.cn/mmopen/ajNVdqHZLLDicHg2ldsSNmib46PmdzpO7CQEmPjuULp1v45zPWwMYhrnXgvl3OtmUCZSQfgITWn96X9moL94nUGA/0, createdBy=28072041016, createdName=131****1460, createdTime=Tue Jun 05 19:14:53 CST 2018, time=2018-06-05, status=1, ipAttribution=)]
    2018-06-05 131****1460

    学习了受益匪浅

    0

相关资讯

病例：毫无征兆的大量便血，艰难的抢救

这是一种既往毫无症状，也无特殊病史，却会突然发作导致大量消化道出血的疾病，出血点往往不易寻找，一旦没能及时止血往往会导致患者休克乃至死亡......

病例分析：一位臀部巨大海绵状血管瘤患者去世了

前些日子从一位住院患者口中得知，刚从我们科出院不久的一位臀部巨大海绵状血管瘤患者去世了，那天在上中班，我不敢相信才回家没多久的她就这么快离开这个世间，这是我工作以来第一次见到这样的病例，其实我的感触有很多。

ICM：双侧基底节对称性脑脓肿

29岁，男性。既往发现二叶主动脉瓣3级。发热，偏瘫4天，GCS评分14分。

病例：这可不是肺结核，弄错了可就麻烦了！

肺结核临床表现多样，故与其临床表现接近的肺部疾病有很多，但因肺结核比较常见，故很多较为罕见且类似肺结核的疾病容易被诊断为肺结核，误诊了的话治疗起来可就南辕北辙了！

Neurocrit Care：神经源性应激性心肌病1例

76岁，女性。因为突发剧烈头痛收住NCU治疗。 CT显示弥漫性蛛网膜下腔出血（SAH），伴脑室积血和脑积水。Hunt-Hess评分2分，mFisher评分3分。CTA显示右侧脉络膜前动脉动脉瘤。入院时神经系统查体完成正常，但是入院后很快出现昏睡。随后放置脑室外引流（EVD），测压力为22 cmH2O。患者逐渐清醒，并进行了动脉瘤弹簧圈栓塞术。脑室外引流的引流高度保持在15 cmH2O，并且每

病例：重要指标缺失，你敢诊断罕见病吗？

这是一种与浆细胞病有关的多系统病变，临床上以多发性周围神经病（polyneuropathy）、脏器肿大（organomegaly）、内分泌障碍（endocrinopathy）、M蛋白（monoclonal protein）血症和皮肤病变（skin changes）为特征，取各种病变术语英文字首组合命名为POEMS综合征。M蛋白是该疾病诊断的关键指标之一，在这种少见疾病的诊断上，如果缺失了某项重要指