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超声联合神经刺激器引导下骶后孔阻滞行坐骨结节囊肿切除一例

2018-6-14 作者:肖静 刘九红 梅伟.   来源:临床麻醉学杂志 我要评论7
Tags: 超声  神经刺激器  下骶后孔  阻滞  坐骨结节  囊肿切除  
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【一般资料】

患者,女,60岁,身高156cm,体重54kg

【主诉】

因“发现左侧臀部包块3个月”入院。

【现病史】

患者3个月前坐位时发现左侧臀部包块疼痛不适就诊。左臀部坐骨结节处可扪及1包块,约4cm×4cm大小,质稍硬,轻压痛,边界清,可推动。行超声检查示左臀部异常回声。患者既往有风心病二尖瓣狭窄,于2008年在本院心胸外科行二尖瓣机械瓣置换手术。术后恢复好,心功能I级,口服华法林抗凝治疗。

【既往史】

高血压病史6年,口服珍菊降压片。

辅助检查】

入院后完善常规术前检查,心脏彩超提示二尖瓣功能正常:PT24.8s,APTT44.3s,INR2.29,

【治疗】

停用华法林,改低分子肝素抗凝,监测凝血功能,术前凝血功能检测提示正常。术前访视,患者2008年行二尖瓣置换手术后出现认知功能受损,甚至不能识别近亲家属,因此强烈拒绝全麻,要求保持清醒。患者已停用华法林8d,改用低分子肝素,目前低分子肝素也已停用1d,复查凝血功能正常,无椎管内麻醉禁忌,但向患者告知椎管内麻醉风险,告知因术后血栓形成风险需及时恢复抗凝,可能增加椎管内出血的风险,术前评估椎管内麻醉弊大于利。患者坐骨结节囊肿位于臀大肌深面,外科医师表示局部浸润麻醉难以完成。多学科讨论权衡利弊并与患者充分沟通后,拟定在单侧骶后孔阻滞下实施坐骨结节囊肿切除术。患者右侧卧位,在超声联合神经刺激器引导下行骶后孔阻滞。在超声下分别识别左侧的S1~S4骶后孔,采用神经刺激针(德国PAJUNKSonoplex)平面外/内法逐一进行阻滞,分别给予0.5%罗哌卡因7~8ml,观察药液扩散。超声下骶后孔显像如图1所示。操作结束后10min,检测针刺痛觉减轻及消失平面并标记,阻滞范围循骶神经分布,完全覆盖左侧手术切口范围,而右侧下肢感觉和运动无明显影响。麻醉操作结束后30min手术开始,手术持续1h48min,患者清醒配合,未诉疼痛不适。术后4h访视,患者诉伤口无疼痛,术侧下肢肌力已恢复正常,对本次麻醉极为满意。术后6h患者恢复低分子肝素皮下注射,当日晚8点恢复口服华法林,未有不适。



【讨论】

本例患者的坐骨结节囊肿正位于坐骨结节与臀大肌之间。手术切口位于坐骨结节上方,手术层次将依次经过皮肤、皮下组织及筋膜、臀大肌。臀区内侧、下侧的皮肤受臀中皮神经、臀下皮神经支配。臀中皮神经为第1~3骶神经后支分支,臀下皮神经发至股后皮神经,也来自第1~3骶神经后支。臀大肌主要受臀下神经支配,其来源于第1~3骶神经。因此行S1~S4骶后孔阻滞可以完全阻滞第1~4骶神经后支,完成手术。对于本例患者而言,骶后孔阻滞可以满足患者拒绝全麻、清醒手术的要求。而较常规椎管内麻醉而言,骶后孔阻滞相当于椎旁阻滞,骶后孔与骶管、骶前孔相通,其组织间隙远远大于腰段硬膜外间隙,即使因术后抗凝出现少量出血也不会引起严重不良反应,且比较容易观察。此外,在超声联合神经刺激器引导下穿刺可以有效减少穿刺出血,阻滞范围更精准,对患者下肢运动影响更小。

原始出处:

肖静, 刘九红, 梅伟. 超声联合神经刺激器引导下骶后孔阻滞行坐骨结节囊肿切除一例[J]. 临床麻醉学杂志2016年12月第32卷第12期



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大爰

学习了谢谢分享!!

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2018-6-16 18:45:31 回复

177wUfd****(暂无昵称)

学习了.谢谢分享

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2018-6-15 6:06:03 回复

飛歌

厉害了我的哥不错

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2018-6-15 4:50:40 回复

清风拂面

谢谢分享学习

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2018-6-14 23:41:41 回复

131****2916

不错的文章值得推荐

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2018-6-14 23:19:36 回复

155********(暂无匿称)

不错的视频值得拥有哦哦

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2018-6-14 22:52:21 回复

158********(暂无匿称)

好病例.谢谢分享!

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2018-6-14 22:30:26 回复

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