帕金森病1例

患者女性，62岁

因“左侧肢体疼痛5年余，翻身、起立困难和行走艰难4年余”入院就诊。

患者于2009年底无明显诱因出现左侧肘、腕和指关节疼痛，左侧指关节肿胀，x线检查左上肢各关节未见异常，专科排除“风湿性关节炎”。2010年7月出现向右翻身和坐起缓慢，行走时左下肢拖曳，步幅小，身体前倾，颅脑CT和MRI检查未见明显异常。2010年11月就诊后考虑为“帕金森病”，给予口服多巴丝肼片（125mg，3/d）、盐酸普拉克索片（250mg，3/d）治疗，服药后10～30min起效，症状均明显改善，“开”期可维持5h。2011年症状有所加重，调整为盐酸普拉克索片（500mg，3/d），多巴丝肼片剂量不变。2012年3月出现左足底肌张力增高，加服盐酸苯海索片（1mg，3/d），其余药物不变，症状有所缓解。2013年3月起“开”期缩短为3h，向左翻身较前缓慢，行走时右侧步幅较前减小，疼痛范围扩大至左侧上下肢关节，未调整药物方案。2015年1月起，服药后1h起效，“开”期缩短为2～2.5h，“关”期翻身、坐起缓慢，由坐位站立时艰难，行走时起步困难，转弯艰难，步幅小，有慌张、前冲感，拖曳步态，左侧为著，右侧较轻。2015年5月15日就诊于我科

言语缓慢，面部表情减少，“关”期时翻身、起坐困难，左手对指、轮替缓慢、幅度小，动作迟缓，右侧较左侧轻；四肢肌力正常，左侧肢体肌张力略高，左侧腕关节轻微“齿轮样”强直，双侧腱反射正常，病理征阴性；后拉试验阳性。

入院后行脑PET/CT检查（图1）。

结合病史和辅助检查诊断为原发性帕金森病。

2015年5月27日行脑深部电刺激术。操作步骤：3.0T磁共振预先1mm间距薄层扫描；局麻下安装Leksell-G型定向仪（Elekta，sweden），然后行头颅CT定位扫描，手术计划系统融合CT与MRI片。计算出双侧STN坐标（STN解剖坐标为X=12mm，Y=3mm，Z=-5nlm）。在立体定向仪辅助下按照预先算好的坐标先植入有侧电极，后植入左侧电极。术中用微电极记录系统从细胞水平上对STN进行验证，双侧均检测到显著高频、高幅单细胞放电（图2）。双侧STN植入四触点电极（L301型号，清华品驰），测试过程中患者自觉症状明显改善，无闪光、肢体麻木、无力、言语不能等不适，固定电极。全麻下将刺激器（G102型号，清华品驰）植入右侧锁骨下皮下。术后行脑MRI扫描复查（图3），见双侧电极位置准确、无偏移。术后1个月刺激器开机，并进行程控。开机后设置参数为：左电极（c+7-）电压2.0V，脉宽60μs，频率130Hz；右电极（c+3-）电压2.2V，脉宽60μs，频率130Hz，开机即刻，运动迟缓和步态障碍均明显改善，继续口服多巴丝肼片（125mg，3/d）和盐酸普拉克索片（500mg，3/d）。开机约40d后，行走步态和姿势稳定性明显变差，左足底肌张力增高，但翻身、坐起、起立、言语和面部表情等均良好，无肢体疼痛，统一帕金森病评定量表第三部分（UnifiedParkinson’sDiseaseRatingScaleⅢ，UPDRSⅢ）评分为12分。复诊后给予程控，双侧刺激触点不变，左电极电压增加为2.8V，脉宽60μs，频率降低为80Hz；右电极电压增加为2.9V，脉宽60μs，频率降低为80Hz，药物治疗未调整，步态和姿势稳定性明显改善，uPDRsⅢ评分为5分，较程控前症状改善率为58.3%。跟踪随访3月，步态和其它症状控制稳定。