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前盆脏器切除术

2016-3-6 作者:MedSci   来源:MedSci原创 我要评论0

前盆脏器切除术

  前盆脏器切除术(exenteration of anterior peluis)

  [适应证]

  凡外阴、阴道、宫颈等癌瘤犯及膀胱、全尿道和全阴道,但主韧带、宫骶韧带和阴道旁未浸润达盆壁者。

  [手术时机]

  术前腔内放疗者,需在放疗停止后2周左右进行手术。

  [术前准备]

  1.应行相应的检查了解整个泌尿系统情况。

  2.术前口服肠道抗生素3~5天。

  [麻醉方法]

  同广泛全宫加全阴道切除术。

  [手术范围]

  切除范围包括子宫、附件、阴道、尿道、膀胱。

  根据病变范围不同,可分为以下三种术式。

  1.病变犯及大部分阴道、尿道,膀胱三角区未受侵者,可行广泛全宫、全阴道、全尿道切除术+膀胱瓣代尿道腹壁尿道形成术(图1)。

图1 广泛全宫、全阴道、全尿道切除术

  2.病变犯及膀胱为主,可行广泛全宫、膀胱切除术+回肠代膀胱手术(图2)。

图2 广泛全宫、膀胱切除术

  3.病变犯及大部分阴道、尿道、膀胱者,行广泛全宫、全阴道、全尿道、膀胱切除术+回肠代膀胱术(图3)。

图3 广泛全宫、全阴道、全尿道、膀胱切除术

  一、腹式广泛全宫、全阴道、全尿道切除术加膀胱瓣代尿道腹壁移植术

  [手术步骤与操作技术要点]

  手术顺序:广泛全宫→全阴道、全尿道切除→膀胱瓣代尿道腹壁移植。

图4 腹部切口

  1.腹部切口 中下腹正中旁切口,自耻骨联合上缘,向上绕脐2~3cm(图4)。

  2.广泛全宫切除 详见广泛性子宫切除术及广泛全宫加全阴道切除术。

图5 膀胱底腹膜的切口线

  3.暴露膀胱前壁 将子宫向后、向上牵拉,于膀胱底部剪开盆腹膜(图5)。分离腹膜达耻骨(图6),游离膀胱前壁。

图6 游离膀胱前壁

  4.暴露尿道前壁中上段 于耻骨联合下,分离耻骨与膀胱、尿道间的疏松结缔组织,显露膀胱下部及尿道上部,继续在耻联下游离尿道,将尿道上、中段游离(图7)。

图7 暴露尿道上段

  5.切断尿道上部 沿耻骨下缘于尿道内口处切断尿道(图8)。尿道残端行连续闭锁缝合。

图8 切断尿道上部

  6.会阴部切口 于尿道外口上方约1cm粘膜处作一弧形切口,沿前庭左、右而下达阴道外口粘膜,形成一椭圆形切口(图9)。

图9 全阴部切口

  7.分离尿道前壁下段 沿尿道上方切口,于耻骨联合下缘分离尿道前壁周围结缔组织和尿生殖膈肌肉,深达膀胱下段的前壁,将整个尿道游离(图10)。

图10 分离尿道前壁下段 图11 术后标本

  8.分离阴道 分离阴道后壁与侧壁,其方法与广泛全宫全阴道切除同(见广泛全宫加全阴道切除术)。此时可将手术标本由阴道切口全部取出(图11)。在腹部手术组配合下,放置两条胶管引流→凡士林纱敷贴创面→碘仿纱堵塞后全部经阴道引出固定。方法参见广泛全宫加全阴道切除术。

  9.关闭盆腹膜 腹组手术与阴道手术组相配合,关闭盆腹膜。

  10.膀胱瓣人工尿道形成 于膀胱前壁作一近梯形的9cm×5cm的膀胱瓣。起自膀胱颈部,基底位于膀胱底(图12)。用3-0可吸收线将膀胱壁切口行连续扣锁缝合并制成人工尿道(图13)。

图12 膀胱瓣人工尿道 图13 缝合膀胱切口,形成人工尿道,内置蘑菇尿管

  11.膀胱瓣人工尿道腹壁移植 在一侧下腹皮肤切除1.5~2cm直径大小的圆形切口(图14),再于其下的腹膜外科肌筋膜作十字形切开,将人工尿道末端引出腹外造瘘,以无张力为度(图15)。

图14 腹壁皮肤尿道开口 图15 人工尿道引出皮肤造口

  12.固定人工尿道基底部 于膀胱造瘘口下约3~4cm处将人工尿道外膜与腹外斜肌筋膜间断怕缝合4~5针(图16)。

图16 人工尿道壁与腹外斜肌筋膜间断缝合 图17 人工尿道口缝合方法

  13.缝合人工尿道口 将人工尿道口外翻与皮肤缝合。缝合方法是从膀胱造瘘口下缘的肌层穿出一针,再全层贯穿膀胱造瘘口,与皮肤进行结扎(图17)。

  14.固定人工尿道口 使膀胱造瘘口呈乳头状突起,保留缝线。在瘘口周围置小碘仿纱一圈,用原缝线结扎固定之(图18)。

图18 固定人工尿道口 图19 腹壁缝合后造瘘口位置

  15.关腹 分层缝合腹壁,右下腹为膀胱造瘘口位置(图19)。

  [术后处理]

  1.积极抗感染治疗。

  2.注意腹壁人工尿道的尿管是否通畅及血尿情况。

  3.术后1个月后可拔除蘑菇尿管。拔除后应训练自控排尿,如不能适应,可酌情重置尿管,至能自控排尿。

  [术后并发症及处理]

  腹壁人工尿道引流不畅 常见的原因是血块堵塞,应尽快清除,必要时更换蘑菇尿管,避免向膀胱内注水而导致膀胱壁渗漏。

  余与广泛全宫加全阴道切除术同。

  二、腹式广泛全宫、膀胱切除术加回肠代膀胱术

  [手术步骤与操作技术要点]

  手术顺序:广泛全宫、全膀胱切除→回肠代膀胱腹壁移植。

  1.切口 中下腹正中切口。

  2.探查 了解腹、盆腔脏器与盆壁粘连程度,以及癌灶浸润膀胱的情况。

  3.剪开骨盆漏斗韧带表面盆腹膜(见图2)。

图2 广泛全宫、膀胱切除术

  4.切断骨盆漏斗韧带 分离骨盆漏斗韧带至髂总动脉水平,高位结扎、剪断。结扎该韧带时,应显露该侧输尿管(图5)。

图5 膀胱底腹膜的切口线

  5.切断圆韧带 在圆韧带外1/3处切断、缝扎(图6)。

图6 游离膀胱前壁

  6.暴露子宫前壁与膀胱关系 剪开膀胱底表面腹膜(见5),于耻联后推开膀胱前壁,显露膀胱下部及尿道上部(图7),再次探查病变范围。

图7 暴露尿道上段

  7.切断尿道 沿耻骨下缘切断尿道上段(图8)。

图8 切断尿道上部

  8.切断下段输尿管 游离输尿管中下段至与子宫动脉交叉的水平,在该段切断输尿管,远端结扎(图20)。

图20 切断下段输尿管(本图改剪为钳) 图21 游离输尿管表面腹膜瓣

  9.游离输尿管表面腹膜瓣 于输尿管断端近侧部表面盆腹膜作一长形的腹膜瓣,稍长于输尿管保留段,以减少输尿管回肠吻合时的张力(图21)。

  10.处理左侧输尿管 应剪开乙状结扎左侧系膜根部(图22),再游离左输尿管表面腹膜瓣。

图22 剪开乙状结肠左侧系膜根部 图23 剪开子宫直肠腹膜反折

  11.分离子宫直肠间隙 向耻骨方向上提子宫,将直肠后压,剪开子宫直肠腹膜反折(图23),分离阴道直肠间隙至阴道中部(图24)。

图24 分离子宫直肠间隙 图25 切断宫骶韧带

  12.切断宫骶韧带 分离直肠侧窝,显露子宫骶韧带,分深、浅两层钳夹、切断。缝合残端(图25)。

  13.切断主韧带 分离子宫主韧带,分2~3次钳夹、切断、缝扎残端(图26)。

图26 切断主韧带 图27 切断阴道

  14.切断阴道 阴道旁组织经切断、缝扎残端后,游离阴道达足够长度横断之,取出整块手术标本图(图27)。

  15.缝合阴道残端和重建盆腹膜 阴道残端行连续扣锁缝合(图28)。重建盆腹膜。

图28 缝合阴道残端 图29 选择肠段

  16.选择肠段代膀胱 距回盲部10~15cm处,截取长约15~20cm一段回肠,切开其相应的肠系膜,注意保留动脉支(图29)。间断缝合切开的肠系膜,端端吻合回肠两端(图30)。游离肠段的近心端双层缝合(图31)。

图30 缝合回肠两端 图31 近心端双层缝合

  17.回肠造口 将游离的回肠用1∶1000新洁而灭消毒清洗肠腔。于近心端作两个长约1cm的切口(图32),将输尿管端口剪成斜面或皮瓣状。

图32 游离回肠造口 图33 输尿管与游离回肠端侧吻合

  18.输尿管与回肠端侧吻合 用可吸收线分别将两侧输尿管与游离回肠行端侧吻合(图33)。吻合后游离回肠浆肌层,并与输尿管外膜全层缝合5~6针。吻合前于两输尿管内分别放置输尿管导管深达肾盂,肠腔内置导尿管,三管均由游离的回肠腔内引出(图34)。

图34 游离回肠开口引出输尿管导管 图35 下腹壁人工膀胱瘘口

  19.回肠代膀胱腹壁移植 于右下腹切除约2~3cm直径大小的圆形皮肤,在腹外斜肌腱膜做十字形切口(图35),穿透相应的腹膜。将回肠代膀胱的远端造瘘口,连同两条输尿管导管和导尿管一并从右下腹壁造瘘口引出,引出回肠长度约5cm。于回肠基底部的浆肌层分别与腹膜(图36)和腹外斜肌腱膜间断缝合(图37)。

图36 回肠浆肌层与腹膜缝合 图37 腹外斜肌腱膜与回肠浆肌层缝合

  20.缝合人工膀胱瘘口 在回肠代膀胱末端的系膜对侧缘纵行切开约1cm,将肠管与皮缘做外翻缝合(图38),使之形成外突于腹壁的2cm长的乳头。将两条输尿管导管和导尿管妥善固定(图39)。

图38 外翻缝合人工膀胱瘘口 图39 固定三条导管

  21.固定回肠代膀胱 缝合两侧盆腹膜切口,将回肠代膀胱固定于盲肠外侧(图40)。

图40 固定回肠代膀胱 图41 关闭腹腔

  膀胱切除术后除用回肠代膀胱外,还可采用结肠代膀胱、结肠或回肠代膀胱-直肠吻合术等不同术式,应按术时的具体情况选用。

  22.关腹 逐层关闭腹腔(图41)。

  [术后处理]

  参考腹式广泛全宫、膀胱切除术加回肠代膀胱术。

  [术后并发症及处理]

  参考腹式广泛全宫、膀胱切除术加回肠代膀胱术。

  三、腹式广泛全宫、全阴道、全尿道、膀胱切除术加回肠代膀胱术

  [手术范围]

  广泛全宫、双附件、全阴道、全尿道、膀胱切除术(图3)

  [手术步骤与操作技术要点]

  详见广泛全宫加全阴道切除术与腹式广泛全宫、膀胱切除术加回肠代膀胱术及腹式广泛全宫、膀胱切除术加回肠代膀胱术。护理与注意事项同前。

  手术顺序 腹式广泛子宫、膀胱全切除→全阴道、全尿道切除→放置胶管引流、凡士林纱布、碘仿纱→关闭腹膜→回肠或结肠代膀胱造瘘术。



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