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他的IgA肾病,我为什么坚持推荐用激素治疗?

2019-2-18 作者:李青大夫   来源:李青科普 我要评论1
Tags: IgA  激素治疗  肾病  蛋白尿  

一个34岁男性患者网上咨询:7年前发现蛋白尿和高血压,曾找过三个中医间断服用中药治疗及降压药治疗,病情无明显好转。几个月前发现血肌酐升高165μmol/L,尿蛋白定量2.6g/d,而在当地医院行肾穿活检,病理结果为IgA肾病,里氏4级。但他拒绝用激素治疗,而用代文每天2粒(160mg)、络活喜每天1片(5mg)及阿魏酸哌嗪片、肾炎康复片等治疗。最近检查发现尿蛋白定量3.0g/d,血肌酐188μmol/L,而且血压无法控制,问我怎么办?

我建议他在现有治疗的基础上使用激素,而且合用免疫抑制剂。但他仍不同意,问我还有别的办法吗?

不听医生的治疗建议,还对自己的疾病抱有很高的期望值,确实够难为医生的!

我还是坚持建议他用激素治疗。

我有我的理由和依据,并且对他耐心的劝导。

1、什么是IgA肾病?

IgA是一种免疫球蛋白,主要分布在呼吸道粘膜、消化道粘膜和尿道粘膜等,类似于“边防军”,司职表面免疫,相当于人体防御的第一道防线。

IgA肾病是我国最常见的原发性肾小球肾炎,主要特征是肾小球内大量IgA沉积。该病好发于青少年,多在上呼吸道感染或者急性肠炎后发病,典型的表现为感染后1~3天出现肉眼血尿,持续数小时至数天后转为镜下血尿,大多数病人还伴有不同程度的蛋白尿、水肿和高血压

IgA肾病是尿毒症的主要原因之一,据统计,大约25%~40%的患者进展至尿毒症。相对于其他类型的肾小球肾炎,IgA肾病更容易发生肾衰竭,所以更要积极的治疗。

2、激素是魔鬼吗?为什么患者拒绝而我要坚持?

从呼吸道和消化道等部位产生的IgA感染复合物,随血流到肾脏并沉积在那里,自身免疫系统在清理这些感染复合物的同时伤及肾脏,所以,抑制免疫是IgA肾病的主要治疗措施。

糖皮质激素(简称激素,比如强的松、甲泼尼龙等)和免疫抑制剂(比如环磷酰胺、环孢素A、他克莫司等)是目前应用较多的免疫抑制药物。

此外,沙坦类和普利类降压药具有降压、降尿蛋白和延缓肾损害的作用,也是慢性肾炎尤其是合并有肾性高血压患者的主要治疗药物。

根据诊疗规范:

肾功能正常的IgA肾病:如果尿蛋白定量<1.0g/d,应该使用沙坦类或者普利类降压药;如果尿蛋白定量超过1.0g/d,应该使用激素+沙坦类或者普利类降压药;

肾功能下降的IgA肾病:应该使用激素+免疫抑制剂+沙坦类或者普利类降压药。

这位患者目前正在使用沙坦类降压药代文(缬沙坦),但其血肌酐已经升高,肾功能已经下降,肾小球滤过率(GFR)49.28ml/min,已经属于慢性肾脏病3期。而且尿蛋白很高,肾病处于活动期,所以我不但坚持让他使用激素治疗,而且还要同时使用免疫抑制剂。

一般来说,慢性肾脏病是不可逆的,让他使用激素等治疗,目的不是使他的肾脏完全恢复正常,而是抑制肾脏病继续恶化,避免发生尿毒症。

激素有许多副作用,比如发胖,钙丢失、骨质疏松,诱发或者加重感染,升高血糖,诱发溃疡等,但这些副作用是可以通过控制饮食、补钙、降糖、抑制胃酸分泌等治疗措施弥补的,而且激素的使用时间并不是很长,一般一年左右,停药后许多副作用基本上都消失了。

再者说,激素的副作用再大,能比尿毒症的危害大吗?

这位患者的肾功能虽然已经开始下降,但还不是很重,从现在开始积极治疗,结局应该不错。

这是我强烈建议他用激素的理由和依据。

当然,决定权还在患者。

可喜的是,他听从了我的建议,决定明天就去当地的医院开始准备激素等治疗。

我还同时建议他低盐低脂优质低蛋白饮食,代文可以根据血压情况继续加量等。

激素不是魔鬼。

激素是一匹野马,如果你能驯服它,它就能带你冲锋陷阵;如果你驯服不了它,则可能给你招灾惹祸。

其实,临床上没有任何一个治疗方法是完美的,医生给出的治疗措施,都是权衡利弊的选择。



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180****6308暂无昵称

缬沙坦无法控制血压和蛋白尿的话,可否尝试联合ACEI?

(来自:梅斯医学APP)

2019-8-11 19:18:21 回复

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