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腹膜外剖宫产术

2016-3-6 作者:MedSci   来源:MedSci原创 我要评论0

腹膜外剖宫产术

(extraperitoneal cesarean section)

  随着腹膜外剖宫产术在产科的应用,其术式日异多样化,手术指征也趋于放宽。腹膜外剖宫产术原用于有宫内感染或有潜在感染的产妇。由于术式较腹膜内子宫下段剖宫产术困难、复杂,手术开始至胎儿娩出所需的时间较长,尤其膀胱返折腹膜分离的不充分,使子宫切开不够大,高浮或深嵌的胎头,容易发生捞取胎头困难,子宫切口撕裂出血,损伤膀胱、输尿管等并发症。国外已不甚提倡这种手术,但腹腔外操作,术后反应小、肠蠕动恢复较快、腹痛较轻等优点优为医患人员所青睐。若取腹壁耻上横切口,更受产妇欢迎。通过大量的临床实践和临床资料的积累,以及术式的不断改进,使手术的副损伤小,安全。然而严格掌握适应证、禁忌证,熟练掌握腹膜外剖宫产术的技巧仍不可忽视。

  [适应证]

  1.胎膜早破,有宫内感染可能。

  2.子宫下段形成好,临产胎头已衔接,子宫口开大2~3cm最合适。

  [禁忌证]

  1.绝对禁忌证

  ⑴需探查腹腔的腹部手术,如妊娠合并子宫肌瘤、畸形子宫妊娠、子宫先兆破裂或破裂者、需紧急行剖腹手术者。

  ⑵前置胎盘、胎盘附着在子宫下段前壁时。

  ⑶胎儿宫内窘迫或需迅速娩出胎儿时。

  2.相对禁忌证

  ⑴巨大儿。

  ⑵胎头嵌入过深。

  [术前准备]

  1.膀胱不需特殊准备。

  2.连续硬膜外麻醉。

  [手术操作]

Ⅰ顶入式 Ⅱ侧入式
⒈子宫壁;⒉子宫筋膜;⒊膀胱筋膜;⒋膀胱壁;⒌胎头
图1 腹膜外剖宫产术两种基本方式的区别
图2 侧入式腹膜外剖宫产的手术方式

  腹膜外剖宫产术的技术要点是在腹膜外正确分离膀胱返折腹膜。按分离膀胱返折腹膜的方式不同,可分为膀胱侧入式、膀胱顶入式、液压式及膀胱顶侧联合式。(图1,图2,图3)目前多采用顶侧联合式,该方式手术野暴露较好,利于操作减少损伤。

⒈脐旁韧带;⒉脐中韧带;⒊脂肪堆;⒋膀胱;
⒌腹壁下动脉;⒍腹直肌;⒎腹膜返折;⒏膀胱侧窝
图3 膀胱侧窝的解剖结构
图4 分离腹壁后间隙

  (一)Latzko侧入式(latzko cesarean section)

  1.特点 不切开膀胱前筋膜。

  2.手术步骤

  ⑴切开腹壁:同腹膜内子宫下段剖宫产术。

  ⑵分离腹壁后间隙(图4):术者用手指沿腹壁切口的左侧缘分离腹壁后间隙。膀胱多随子宫的右旋而偏右,在左侧处较易暴露膀胱,因素手术取左侧入。

图5 剪开腹直肌鞘外缘增厚的腹膜筋膜 图6 分离左侧窝脂肪堆

  ⑶暴露三角区,分离脂肪堆:术者用右手指沿腹壁切口左侧缘,分离腹壁后间隙,暴露膀胱前壁及左侧窝,腹横筋膜较薄弱,可与下方的脂肪组织一并推开,若腹横筋膜增厚,则剪开之(图5),分离的深度以不超过腹壁下动脉为限。助手用腹壁拉钩提起左侧腹壁切缘,以暴露膀胱左侧之脂肪堆。术者以左手压住膀胱顶部的腹膜,右手将侧窝中的黄色脂肪及结缔组织推向外侧,暴露出腹膜返折(图6,7)。返折的特点是色浅、光滑、发亮,若左手放松压迫,有时可见一到腹水充盈。此三角区的三边由腹壁下动脉、腹膜返折及膀胱侧壁构成。子宫肌壁构成了三角区的底,其表面附着子宫前筋膜。推离脂肪堆,应从近膀胱顶部较高的位置开始,逐步分清通向膀胱较低处的术野,防止损伤输尿管及髂内血管。

图7 推离左侧窝脂肪堆 ⒈腹膜反折;⒉子宫筋膜
图8 暴露三角区,剪开子宫筋膜

  ⑷暴露子宫下段,切开子宫前筋膜:三角区界限辨清后,将腹膜返折缘下1cm处之宫颈前筋膜钳起,将其横行剪开(图8)直达子宫右侧缘,然后从子宫颈前筋膜下游离切口以下的膀胱后筋膜,右手提起膀胱,双手拉紧膀胱与腹膜返折间的筋膜,辨别膀胱顶部的界限,将筋膜剪开,直至充分暴露子宫下段为止(图9,图10,图11)。

图9 从子宫筋膜下游离膀胱 图10 游离膀胱顶部筋膜
⒈腹膜反折;⒉膀胱顶部
图11 暴露子宫下段
图12 顶入式腹膜外剖宫产方式

  ⑸横行切开子宫,娩出胎儿,同腹膜内剖宫产术。应注意的是本术式不打开膀胱前筋膜,子宫下段的暴露常常不满意,借助产钳牵出胎头的机会较多。因此,在切开子宫前准备好剖宫产小产钳是很必要的。对娩出胎头困难的注意事项见腹膜内剖宫产术的有关内容。若上述处理不奏效胎儿娩出极度困难时,可在直视下,从子宫壁正中剪开腹膜囊,改做经腹腔内子宫下段剖宫产术。

  ⑹缝合子宫切口,确认无输尿管、膀胱损伤后,闭合子宫切口。方法与腹膜内子宫下段切口剖宫产术相同,但必需确保切口完全封闭,腹位膀胱,筋膜不需缝合,逐层缝合腹壁。

  (二)Waters顶入式(waters cesarean section)

  1.特点 由膀胱前面及顶部游离并下推膀胱,暴露子宫下段,切开子宫,取出胎儿的腹膜外剖宫产术(图12)。此术式游离膀胱面积较大,分离较难,易损伤膀胱,但子宫下段术野暴露充分,取胎容易。

  2.手术步骤

  ⑴切开腹壁:操作与侧入式相同,但为了充分暴露膀胱及子宫下段,对双侧腹壁后间隙及耻骨后间隙,都需加以分离,但不可过深。

  ⑵切开膀胱前筋膜:为游离膀胱顶及其后壁扫除“障碍”。膀胱筋膜切口可呈“T”、“一”状或弧形等。多数作者采取与膀胱顶缘相符的弧形切口,乃因切口可不必分离膀胱前壁。术者以手指触摸确定膀胱界限,于膀胱顶缘下2cm处切开膀胱筋膜,继而以血管钳伸入筋膜切口内分清层次,边分离助手边沿膀胱边缘剪开直到侧方中部。同法切开对侧筋膜,完成双侧等长的弧形切口(图13)。

图13 沿膀胱顶弧形剪开膀胱筋膜 图14 游离膀胱顶部

  ⑶游离膀胱:以钝、锐性相结合的方法分离膀胱顶。钳起膀胱前筋膜切口的上切缘,并拉紧之,术者用手指裹纱布,向下轻压膀胱顶部附近的膀胱壁,若膀胱与筋膜连接紧密,用剪开轻轻剪开分离。直达膀胱后腹膜返折处(图14,图15)。上推膀胱返折,下推膀胱,暴露出子宫下段。

图15 游离膀胱顶部 图16 剪开子宫筋膜

  ⑷切开子宫前筋膜:上、下分别牵拉腹膜返折和膀胱,暴露子宫前筋膜,在腹膜返折下方约2cm左右,并用2把止血钳起子宫前筋膜,从二钳中间横行切开,左右延长筋膜切口达10cm长。伸手指于筋膜口内,向下钝性分离,膀胱便垂直落入耻骨后间隙,则子宫下段暴露清楚(图16,图17)。

图17 暴露子宫下段 图18 在膀胱左侧弧形剪开膀胱筋膜

  ⑸切开子宫,取出胎儿,缝合子宫切口均与经腹腔子宫下段剖宫产术相同。

  ⑹妥善止血:用小圆针、细丝线间断缝合膀胱筋膜3~4针,将膀胱复位,注意缝线勿穿透膀胱壁。

  ⑺缝合腹壁各层同腹膜内剖宫产术。

  (三)液压式

  步骤同顶入式,所不同的是用0.5%的普鲁卡因层层注入膀胱腹膜返折之组织间隙内,使膀胱与腹膜间疏松结缔组织膨胀,间隙增宽,用剪刀做锐性分离,要避免损伤血管,减少出血。将膀胱推至返折腹膜以下,充分暴露子宫下段。

  (四)膀胱顶侧联合式

  吸纳了顶入侧入的优点,使手术步骤简化安全,许多产科单位多采用此种术式。

  1.特点 膀胱顶侧联合式腹膜外剖宫产术,从偏左侧弧形切开膀胱筋膜,由膀胱顶偏左处开始钝性游离膀胱,将膀胱由左上推向右下方,暴露子宫下段(图18)。

  2.手术步骤

  ⑴切开腹壁:操作与侧入式相同。

图19 游离膀胱筋膜及顶部腹膜 图20 扩大膀胱筋膜切口

  ⑵分离膀胱前筋膜:约在膀胱顶缘下2cm左右的中点,用弯血管钳提起膀胱前筋膜,用剪刀经分离处分别向左右剪开直至每侧膀胱侧缘(图19)。重复此种方法分离膀胱筋膜3~4次,直至暴露膀胱肌纤维组织及膀胱肌壁内的血管为止(图20)。

  ⑶游离膀胱宫颈间隙:先游离膀胱顶部,牵引筋膜上切缘的血管钳,使筋膜伸展开,术者左手垫纱布压迫固定腹膜,右手示指裹纱布,沿膀胱轻轻向下推膀胱,在脐旁韧带间往返推离2~3次后,膀胱被下推约3~4cm(图21)。

图21 推膀胱顶缘 图22 游离膀胱左侧角

  ⑷分离膀胱子宫返折腹膜:用刀柄或手指插入膀胱筋膜下,继续将膀胱筋膜从膀胱顶部游离。用弯血管钳紧贴膀胱左侧缘提起脂肪与结缔组织,剪开之。将此处结缔组织和脂肪轻轻向左侧推开后,即可暴露宫颈左前壁的小部分,此处的外缘为拉开的结缔组织,上缘为后腹膜返折,下缘为膀胱左侧壁(图22~图24)。

⒈膀胱顶缘⒉腹膜反折;⒊三角区
图23 暴露三角区
⒈腹膜;⒉膀胱
图24 分离膀胱与腹膜间筋膜

  ⑸暴露子宫下段:返折腹膜自膀胱顶大部分或完全分离后,用钝性分离法将膀胱自子宫下段完全游离,暴露子宫下段(图25)。

⒈腹膜;⒉膀胱
图25 暴露子宫下段

  ⑹切开子宫,取出胎儿。缝合子宫切口均与经腹膜内子宫下段剖宫产术相同。

  ⑺清洗腹膜外间隙,检查无出血后,用1号丝线间断缝合膀胱前筋膜3~4针,将膀胱复位。

  ⑻分层缝合腹壁组织。

  [注意事项]

  1.膀胱前筋膜的分离一定要逐层分离清除,每次分离都要向两侧拉开达膀胱侧方,直至清楚地暴露膀胱肌层。若分离过深损伤膀胱肌层时,应立即用0号肠线缝合;如破口深达膀胱腔时,应采用“00”号肠线分两层缝合,内层可穿透膀胱粘膜。

  2.分离膀胱与返折腹膜前,必须先将其下面的宫颈前筋膜与子宫下段游离。因为宫颈前筋膜的游离,使返折腹膜与膀胱的游离较为容易,可减少返折腹膜和膀胱的损伤。同时缩短了手术时间。

  3.分离膀胱侧方结缔组织,必须分层和紧靠膀胱侧壁并向侧方拉开的技巧,将膀胱与返折腹膜的交界区暴露清楚。以减少该处结缔组织及脂肪堆的挫伤和液化,避免渗血、感染。

  4.危及胎儿安危时,随时可切开膀胱上腹膜,改做经腹腔子宫下段剖宫产。

  5.再次剖宫产的立妇如做腹膜外剖宫产,需由有经验的术者操作。



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