NEJM：非酒精性脂肪性肝炎的成因及管理
2017-12-06 佚名 爱肝一生微课堂
近日，权威医学刊物《新英格兰医学》发表了一篇指导性文献《非酒精性脂肪性肝炎的成因、发病机制及治疗》。
近日，权威医学刊物《新英格兰医学》发表了一篇指导性文献《非酒精性脂肪性肝炎的成因、发病机制及治疗》。
文献精华部分已被翻译如下：
病例：
男，28岁，一位刚取得执业资格的律师。
体重75Kg，身高172cm，体重指数25.66kg/m2，超重。
最近三年，每年体查均发现肝功能ALT等转氨酶升高，200～300U/L，未发现血糖血脂异常，甲～戊型肝炎病毒、免疫性抗体均为阴性，也没有遗传性疾病。
肝穿刺病理见图1和图2：
图1.肝细胞广泛脂肪样变
图2.窦周纤维化
肝细胞广泛脂肪样变，面积超70%，合并气球样变，小叶炎，窦周纤维化，诊断脂肪性肝炎（NASH）。
无独有偶，这周仅我科就有5例肝穿刺病理诊断较严重的NASH。
这让我真正感觉到非酒精性脂肪肝已经成为我国第一大肝病。
非酒精性脂肪性肝炎概况
NASH的概念是与肝脏相关的代谢综合征，常伴随着能量稳态的系统性紊乱。不同于单纯肝脂肪变性，NASH是病理诊断，与肝纤维化（疤痕）密切相关。
事实上，肝纤维化是NASH的组织学特征，定义为组织学肝纤维化F2或以上。
从F0到F4定义如下：
无纤维化[F0]
汇管区少量纤维化，无间隔纤维化[F1]
汇管区纤维化轻度间隔纤维化[F2]
形成桥接样纤维化[F3]
肝硬化[F4]
纤维化进展速度（和转归）在个体间差异很大。
NASH的组织学特征及患病率
NASH的基因、遗传及环境影响因素
NASH的发展由于PNPLA3的多态性有关，在2型TM6SF2个体中认为是与肝纤维化和肝细胞癌的进展有关。
表观遗传性决定了肥胖的遗传性及与胰岛素抵抗、肠道微生态等相关。
环境的影响在NASH的发展中也起非常重要的作用，宿主的饮食习惯、进食次数、睡眠觉醒周期等均可以影响NASH的形成。
NASH的诊断
非酒精性脂肪肝引起的严重后果如肝硬化、肝细胞癌很少见于单纯性脂肪肝患者，即，非酒精性脂肪肝只要不发展成NASH，尤其不发展成肝纤维化，后续的严重事件就不会出现。
研究证明，NASH与肝纤维化密切相关，而且自然史研究表明，一旦进展到F2期纤维化（中度肝纤维化），肝病死亡的风险增加50~80倍。
区别单纯性脂肪肝和脂肪型肝炎就尤其重要，肝穿刺病理检查仍具有不可替代性。
这里需要强调的是，单纯性脂肪肝并不是完全无害的，事实上，单纯性脂肪肝与胰岛素抵抗、血脂异常以及心血管疾病等休戚相关。
推荐肝活组织检查病理学评估主要用于：
·经常规检查和诊断性治疗仍未能明确诊断的患者；
·有进展性肝纤维化的高危人群但缺乏临床或影像学肝硬化证据者；
·大于45岁，合并2型糖尿病以及具有纤维化进展危险因素；
·由于其他目的而进行腹腔镜检查（如胆囊切除术、胃捆扎术）的患者；
·患者强烈要求了解肝病的性质及其预后。
肝活组织检查的费用和风险应与估计预后和指导治疗的价值相权衡，肝组织学结果的评估要考虑标本和读片者误差等
NASH的治疗
NASH的准确诊断和分期对于脂肪肝的管理至关重要。
NASH没有纤维化（F0）或轻度纤维化（F1）预示预后良好，没有必要进行密集的随访和肝靶向治疗。
1、改变生活方式
改变生活方式是NASH的主要干预措施，包括：
（1）如果存在肥胖或者过重，减重7%；（2）限制富含果糖类饮料；
（3）限制酒精摄入；
（4）每天饮用2杯以上含咖啡因咖啡。在这里需要强调的是，这是权威医学杂志对咖啡饮用的再次推荐，在这篇文献中肯定了咖啡对多种肝脏疾病的抗肝纤维化作用。
2、维生素E或吡格列酮
维生素E或吡格列酮等具有抗胰岛素抵抗作用的药物治疗。
多中心研究显示，这两种药物对NASH的改善均优于安慰剂组，尽管吡格列酮停药后有增加体重的风险，但肝组织学获得的益处仍不会逆转。
如本文中的这例患者，虽然其肝细胞广泛脂肪样变，但肝纤维化仍然轻微，经过治疗完全可以逆转，脂肪样变细胞会消失。
一旦进展到中度以上肝纤维化（F3-F4），患者的肝病相关死亡风险会急剧上升，此时需个性化制定随访和针对肝病并发症的治疗方案，严密监测肝细胞癌等危险因素。
原始出处：
Diehl AM et al.Cause，Pathogenesis，and Treatment of Nonalcoholic Steatohepatitis.N Engl J Med.2017；377：2063-72.
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