歪鼻伴鼻腔鼻石1例

患者，女，25岁。

以“持续性左鼻塞伴流清涕10年，加重伴鼻腔异味感1个月”为主诉于2016年12月1日入院。

否认糖尿病、高血压病史，有鼻外伤史20年。

鼻背部塌陷，鼻梁向左侧偏斜(图1)，左侧鼻阈变小，鼻中隔前端向左侧呈嵴状偏曲，中后端向右侧呈嵴状偏曲，左侧鼻腔内可见灰白色质硬的异物，大小约2cm×3cm，形状不规则，嵌顿于总鼻道与下鼻道之间，表面附有黏脓性分泌物，右侧下鼻甲代偿性肥厚。

鼻窦CT示(图2)：左侧上颌窦、筛窦内可见软组织密度影，左侧鼻腔内见不规则形高密度影。骨窗观察：各鼻窦骨壁骨质未见明显增生、吸收及破坏征象。鼻部变应原检查示：总IgE>200，贝、点青、烟曲、狗毛敏感性显著增加。

歪鼻、左鼻腔鼻石、鼻中隔偏曲、慢性鼻一鼻窦炎(不伴鼻息肉)、变应性鼻炎。

入院后完善各种检查、做好术前准备，于2016年12月5日在全身麻醉下行歪鼻整形术、鼻内镜下鼻中隔成形术，鼻内镜下鼻腔鼻石取出术、鼻内镜下鼻窦手术，术中在鼻小柱前缘行Z型切口，双侧前鼻孔大翼软骨前做蝶形切口，用眼科剪分离双侧大翼软骨之间，暴露鼻中隔软骨前端，向上分离鼻背及大翼软骨外侧脚处皮肤，从鼻中隔软骨前方向后剥离双侧鼻中隔软骨膜。保留鼻中隔上方及前方的lcm软骨，减除张力，切下软骨备用，并用鼻中隔咬骨钳咬除偏区之骨质。将鼻骨及上颌骨额突从骨膜下分离。以骨凿向上凿断双侧上颌骨额突根部达鼻根，此时以手法内外结合扶正鼻梁至中线，根据鼻背塌陷范围及鼻尖高度修剪取出的鼻中隔软骨，仔细雕琢，用1片软骨加强鼻背，1片较长软骨加强鼻小柱。并用4—0无损伤线缝合固定。确认无活动出血后注射器针头固定后贯穿缝合鼻小柱处的皮肤及软骨。用5—0无损伤线对位缝合鼻小柱区切口，用吸引器处理双侧鼻腔，见右侧鼻腔通畅，左侧鼻腔内异物较大，大小约2cm×3cm(图3)，用咬切钳将鼻石咬碎，逐一吸出，用生理盐水冲洗左侧术区，切除钩突，扩大左侧上颌窦窦口，左侧上颌窦内可见大量脓性分泌物，黏膜肥厚，清理上颌窦腔内脓性分泌物，双侧置入膨胀海绵，鼻背部用胶布固定后，结束手术。术后给予抗炎、消肿、止血、抗过敏对症治疗，术后1周出院，术后1个月复查，患者对鼻外形满意，双侧鼻腔轻度干燥感，鼻腔通气良好。体检：外鼻正常，鼻梁较前挺直，鼻背部无塌陷(图4)，鼻中隔基本居中，双侧鼻腔内可见少量黏性分泌物，左侧中鼻道内可见少量血性痂皮，未见鼻石残留，双侧下鼻甲对黏膜减充血剂反应尚可。

歪鼻的解剖学基础主要为骨性椎体异常和鼻中隔偏曲畸形，故歪鼻患者一般伴鼻中隔偏曲，为达术后效果，行歪鼻整形术同时行鼻中隔成形术，而此病例考虑患者术中视野问题，歪鼻整形术采用鼻外入路，为了避免术后瘢痕形成而影响美观，术者采用鼻小柱Z型切口。鼻石又称鼻结石，临床上极为罕见。1654年Bartholi首次对鼻石症病理进行描述，至2006年世界关于鼻石的报道约有600余例。鼻石的核心为细小异物，鼻石是由鼻腔分泌物、泪液或炎性渗出物中浓缩分解出的多种无机盐类逐渐沉积于小异物的表面而形成的。磷酸钙、碳酸钙及磷酸镁等为其主要沉积物组成成分，因所含成分不同，颜色有黄、灰、褐、棕绿色等。鼻石分为真性鼻石与假性鼻石，核心为内源性物质(碎骨片、血痂、牙齿)是真性鼻石，核心为外源性物质(花生米，纸屑)是假性鼻石，鼻石多发于下鼻道，亦有报道发生于上颌窦及中鼻道。此患者由于幼时鼻部外伤史，导致左侧鼻腔狭窄，考虑其鼻腔异物的存留，起初异物较小，未感不适，长时间诱发左侧鼻石的存在，随着鼻石的增大，将鼻中隔中后端推向右侧，由于鼻石的长期存在，刺激、压迫鼻腔黏膜产生溃疡及肉芽，窦口鼻道复合体被阻塞引发左侧上颌窦炎症。鼻石位于左侧鼻腔下鼻道底端，因具有典型的鼻石核心，非常罕见。鼻内镜检查可见下鼻道后端一灰白色异物，极易误诊为真菌球，而鼻内镜下夹持异物，其质地较硬，此时鼻窦CT检查尤为重要，鼻窦CT可确定其是否为真菌球；亦可清晰反映鼻石的位置、大小、形状等。CT表现分2种类型：①有核的鼻石核心为低密度影，周围环绕高密度影，CT值大于1000HU，形态不一，边缘毛糙；②有核的鼻石核心长久发生变性，不能发现核心，CT值均为高密度影。此病例中心为低密度影，外周为高密度影，CT值为1700~1800HU，其为有核鼻石，考虑与其异物为空心物有关。患者否认有鼻腔异物史，考虑患者为年幼时异物进入鼻腔，由于鼻外伤史导致鼻外形受到损伤，引起左侧鼻腔狭窄，导致异物存留，长时间形成假性鼻石，鼻石长时间存留在鼻腔内导致患者鼻腔黏膜长时间受刺激，出现鼻塞、流涕、鼻腔异物、流脓涕等症状，对患者的生活产生了很大影响。鼻石的诊断明确后，首选治疗方案为手术治疗，本例患者由于年幼时曾有鼻外伤史，而导致外鼻形态的改变，引起左侧鼻腔狭窄，为达到术后效果，建议同时行歪鼻整形术，此种术式对于扩大左侧鼻腔视野及改善术后患者鼻塞症状起到了很大作用，并且术后起到外形美观的效果。而鼻内镜下鼻石取出术显示出很大的优越性，包括微创、安全等，术中考虑鼻石较大，将鼻石咬碎分次取出，避免了鼻腔黏膜的再次损伤。对于本例患者，笔者有以下几点经验：①为了减少误诊率，提倡精准医疗，对于可疑鼻石患者不应单凭鼻内镜显示结果而盲目下诊断，应结合鼻窦CT结果综合考虑；②对于较大鼻石存留的患者，最好不要将其完整取出，应分次取出，以免引起鼻腔黏膜的不必要损伤；③对于伴鼻中隔偏曲或歪鼻的患者，为尽量改善患侧鼻腔功能，应同时行鼻中隔成形术及歪鼻整形术；④由于鼻石可引发鼻窦炎症，为达术后效果，必要时行鼻窦开放术。