阿司匹林走下“神坛”？两大权威杂志发文“没益处”！病人还要不要吃？所有医生都该看看！
2018-09-05 许俊堂 健康报医生频道
新闻背景：在近日召开的欧洲心脏病学会年会上，哈佛大学和牛津大学的研究团队分别报告了两项大型临床试验的结果：对于心血管疾病危险中等的中老年人以及糖尿病患者，用阿司匹林预防心血管疾病的发生，基本没有益处！论文分别发表在了《柳叶刀》和《新英格兰医学杂志》上。
北京大学人民医院心内科主任医师 许俊堂
新闻背景：在近日召开的欧洲心脏病学会年会上，哈佛大学和牛津大学的研究团队分别报告了两项大型临床试验的结果：对于心血管疾病危险中等的中老年人以及糖尿病患者，用阿司匹林预防心血管疾病的发生，基本没有益处！论文分别发表在了《柳叶刀》和《新英格兰医学杂志》上。
（以下为许俊堂主任文章）
争议只局限于一级预防
阿司匹林用于动脉粥样硬化性心血管疾病的二级预防毫无争议，有关阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病一级预防中的获益或者获益风险比近年一直存在争议。
此次在欧洲心脏病学会年会上公布的有关阿司匹林一级预防的ARRIVE、ASCEND两项临床试验，笔者认为正逢其时，解决了阿司匹林一级预防中的诸多困惑。但试验结果一经公布，不但在学术界引起不小的轰动，民间更是激起一层层巨浪，似乎阿司匹林没有用了，以后不用吃了，也有人认为阿司匹林服用风险很大，不值得冒险。
阿司匹林对于糖尿病患者心血管疾病预防到底还有效吗？
首先，我们先明确几个概念。高血压、高血脂、糖尿病和吸烟等危险因素，导致动脉粥样硬化病变，也就是形成斑块和导致动脉血管狭窄。如果血管狭窄程度大于等于50%或者出现临床症状，就是动脉粥样硬化性心血管疾病。如果斑块破裂，在破裂基础上形成血栓，就会导致心血管事件，如急性冠状动脉综合征（心肌梗死和不稳定性心绞痛）、脑梗死、短暂脑缺血发作和急性下肢缺血，甚至导致死亡。
一级预防包括防止危险因素（如肥胖、高血压、高血脂、糖尿病）出现，防止动脉粥样硬化性心血管疾病（冠心病、脑血管病和下肢动脉疾病）的发生、发展及其随后发生的血管事件。二级预防就是通过有效的干预手段，防止疾病进展为心血管事件和防止再发生心血管事件。
阿司匹林和他汀是好搭档
阿司匹林是预防血栓形成，防治血管事件和血管性死亡的药物，只要存在斑块破裂（包括斑块侵蚀）和形成血栓的风险，就应口服阿司匹林，阿司匹林的主要作用就在于斑块破裂的那一刻。反过来讲，如果不存在斑块破裂的风险或者风险很小，口服阿司匹林就没有用。问题是谁该口服阿司匹林，谁不需要，这就要看心血管事件的风险了，评价风险大小称为危险分层。
现国际上多采用两种危险分层方法，一是欧洲的SCORE评分，再就是美国的10年第一次发生动脉粥样硬化性心血管事件的评分，北京阜外医院、安贞医院结合中国国情也制定了类似的评分标准。目的只有一个，就是把存在危险因素的病人根据10年心血管事件风险分为高危、中危和低危病人，确定哪些病人需要哪些相应的干预策略，如是否口服阿司匹林，是否使用他汀等。
几乎所有学会发布的指南或者共识一致性地推荐，10年风险超过10%高危或者极高危患者，应该口服阿司匹林进行一级预防，目的就是在发生斑块破裂的时候，阿司匹林能够通过抑制血栓形成减少血管事件的发生。中低危患者不推荐使用阿司匹林进行一级预防，因为事件发生率低，获益不多，严重出血（包括脑出血、胃肠道出血）的风险还会有所增加。中危（10年风险5%~10%）、高危和极高危患者，应该口服他汀进行一级预防，不管血脂水平是多少。他汀的作用是不让斑块长，稳定斑块和不让斑块发生破裂。阿司匹林和他汀真是一对儿好搭档，是双保险，两者协同作用，共同防止心血管事件的发生，防止心血管病人死亡。
哪些人该服用阿司匹林
综合各个专业学会的指南，具体来说，哪些情况需要口服阿司匹林进行一级预防呢？
高血压患者血压控制好了（＜150/90mmHg）以后，如果年龄50岁以上，并且有一个或者一个以上其他危险因素。
糖尿病患者50岁以上，有一个或者一个以上其他危险因素。其他危险因素包括早发动脉粥样硬化性心血管疾病家族史、高血压、血脂紊乱、吸烟和蛋白尿。
具备多项（4个或者4个以上）危险因素，如年龄（男性≥45岁或女性≥55岁）、吸烟、早发心脑血管疾病家族史、肥胖（BMI≥28kg/m2）、血脂异常等。
高血压和糖尿病同时存在。
单个危险因素很严重，如家族性高胆固醇血症、高血压Ⅲ级。
高血压伴明显的靶器官损害，如左心室肥厚、颈动脉内中膜厚度增加、微量蛋白尿、肌酐水平轻度升高等。
一级预防除服用阿司匹林和他汀外，还应在改变生活方式（如戒烟酒、少吃、多活动、心理调整）的基础之上，积极控制各种相关危险因素，如高血压、糖尿病、血脂紊乱等。同型半胱氨酸不是主要危险因素，不一定常规筛查和常规干预。营养保健品，如各种维生素、鱼油、抗氧化剂等，科学研究未能证实具有明确的心血管保护作用。
二级预防单独使用阿司匹林能够降低心肌梗死、脑梗死和心血管死亡22%。阿司匹林是保心、护脑、救命的必需药物，无特殊情况和经医生允许，患者一定不要停用阿司匹林，停药的结果不但可以导致心肌坏死（心肌梗死）、脑梗死，人也可能因此没命。
关于两个研究的分析
（一）首先看ARRIVE研究
入选的研究对象都是中危病人，也就是预期10年ASCVD事件风险5-10%的患者，这类患者本来也没有推荐使用阿司匹林，所以研究结果只是进一步证实了既往的推荐是正确的，也就是高危患者使用阿司匹林进行一级预防，中危不患者不使用。
值得注意的是，ARRIVE研究中所谓中危患者实际事件发生率明显低于预期，实际上就是低危患者，也就是说，不吃阿司匹林也没有几个出事的，阿司匹林当然也就显不出啥作用来了。
临床试验是在良好组织、管理和控制下进行的，包括生活方式改善和使用他汀，现实中患者不太可能依从性这么好，吸烟和胡吃乱喝更为常见，心血管事件的风险实际上要高于本临床研究，也就是说，部分不太注意的中危患者也可能从阿司匹林获益。
（二）再看ASCEND研究
ASCEND研究纳入的都是糖尿病患者，但多数为中危患者，高危患者只占20%，平均随访时间7.4年，结果显示：阿司匹林组第一次发生的严重ASCVD事件显著低于安慰剂组（8.5%对9.6%），但同时主要出血风险也明显增加（4.1%对3.2%），表面看获益和风险大致抵消，阿司匹林似乎白吃了。
中危患者阿司匹林本来获益就不明显，出现阴性或者阿司匹林无效的结果是可以接受的，但本研究阿司匹林确实是获益的，是减少严重事件发生的，实际上可以间接推测，部分中危患者可能有效，尤其糖尿病患者。
再分析一下出血问题，ASCEND研究中大部分为胃肠道出血，约占41%，但胃肠道出血是可以预防的，高出血风险可以使用质子泵抑制剂（PPI）预防。本研究未强调出血评估和PPI的使用，现实中医生在使用阿司匹林之前都会评价出血风险，都会提前采取预防出血的措施，实际出血发生率应该低于ASCEND研究。况且，ASCEND研究中阿司匹林不增加致死性出血和出血性卒中风险，这与既往研究结果是一致的，也就是说，同为事件，缺血性事件危害更大。
阿司匹林并没有过时
ARRIVE和ASCEND两项临床试验，实际上进一步明确了阿司匹林在心血管事件高危人群中一级预防的作用；中、低危患者阿司匹林的获益有限，甚至被潜在的出血风险抵消。
临床实际工作中，除了进行10年心血管事件危险分层，并基于危险分层进行一级预防以外，还应强调各种危险因素的综合管控，如果控制不好，即便中等危险也可以考虑使用阿司匹林进行一级预防。
对于出血风险也应常规评估，并采取相应预防出血的措施，以保证阿司匹林使用的安全性，确保阿司匹林在一级预防中的获益大于风险。
综上，阿司匹林仍是动脉粥样硬化性心血管疾病二级预防和高危病人一级预防的基础用药。阿司匹林没有过时，阿司匹林的“神话”将继续延续下去。
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