2018年ICRNM现场精彩呈现：Denis Fouque解析饮食如何影响CKD的治疗结局
2018-07-05 MedSci MedSci原创
酮酸结合低蛋白饮食治疗应用于CKD3~4期患者的治疗时，可以有效地改善患者的营养状态。
国际肾脏营养与代谢学会（ISRNM）是最重要的肾脏科学组织，致力于肾脏疾病的营养和新陈代谢的研究与教育。ISRNM通过每年两次的多学科国际大会、肾脏营养学报和科学声明将科学家、公共卫生官员、执业医师和营养师紧密联系在一起，以第一时间分享肾病领域的最新临床和科学信息。2018年6月26日至30日，第19届国际肾脏营养与代谢学会大会（ICRNM）在意大利热那亚举行，在此，我们将第一时间为您翔实介绍会议上提出的最新观点与最新进展。
专家简介
Denis Fouque教授，法国里昂Edouard Herriot医院肾内科主任，国际肾脏营养与代谢学会前任主席，美国费城肾脏营养杂志主编。其主要研究领域为慢性肾病患者的透析、营养和代谢。
经谷歌学术统计，Denis Fouque教授共计发表文章170余篇。2013年至今，Denis Fouque教授学术论着的累积引用次数高达14869，h指数高达59，i10指数高达189。
背景简介--CKD的威胁与LPD
慢性肾病（chronic kidney disease，CKD）已经成为威胁全世界公共健康的主要疾病，CKD不仅发病率高、致死率高，而且可以引起心、脑等多器官损害。发达国家的CKD发病率为6.5-16%，我国的CKD发病率为10.8%。CKD是由各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损害病史大于3个月）的临床统称。低蛋白饮食（LPD）是指限制日常饮食中的蛋白质供给量，大量临床研究表明，LPD不仅能减少蛋白质分解代谢物的生成和蓄积，减少CKD患者的蛋白尿水平，而且能通过降低肾小球的高灌注及高滤过来保护肾功能，进而减轻残余肾单位高负荷的工作状态。
低蛋白、低盐饮食对入球小动脉的影响
多项研究已经证明，持续的LPD已被用于减少肾小球损伤、稳定CKD病情及改善肾功能。据一篇Denis Fouque教授2017年发表于《新英格兰医学》杂志上的研究表明[1]，低膳食蛋白摄入量会导致入球小动脉的收缩、降低肾小球内压，进而减轻肾小球系膜细胞（M）的信号传导，导致转化生长因子β（TGF-β）表达的降低，最终减少间质纤维化。同时实验已经证明，LPD与低钠饮食可以相互协同，减少肾小球内压、肾小球滤过率（GFR）和肾小球损伤。相反，高蛋白饮食可扩张入球小动脉并提高肾小球内压，导致GFR短时间内增加，最终刺激肾小球系膜细胞（M）信号传导，导致TGF-β释放增加，进而推助纤维化和肾脏损害。
那么在CKD疾病的不同阶段，我们应采用什么样的饮食策略呢？Denis Fouque教授同样在这篇文章中给出了解答，对于晚期CKD或透析前的患者，宜进行LPD，对于此类患者，理想的蛋白摄入量为0.4-0.6g/kg体重/天；对于晚期CKD、透析前或透析中的患者，钠摄入量应低于3g/天，但不应低于1.5g/天；同样，晚期CKD、透析前或透析中的患者对于钾的摄入量也应降低。
那么，LPD的优势到底有哪些呢？Denis Fouque教授同样给出了答案：1. LPD与血管紧张素途径调节剂协同作用以降低肾小球内压；2. 降低蛋白尿水平；3. 减少氢离子生成；4. 改善矿物质骨病；5. 较低的蛋白质摄入量与较低的盐和饱和脂肪摄入量相关，并且由于植物性食物的比例较高，动脉粥样硬化风险降低；6. 改善患者肠道微生态的组成，防止尿毒症毒素的产生。
酮酸治疗CKD的专家共识
LPD的益处已经得到充分论证，但值得注意的是，低蛋白饮食的错误使用容易导致过低的蛋白摄入，造成必需氨基酸的缺乏，因此对低蛋白饮食配方的改良就显得尤其关键，这就涉及了酮酸治疗（KD）的概念，酮酸治疗广义是指在LPD或VLPD的基础上加入酮酸。
在一项专家共识中，研究人员以eGFR (mL/minute/1.73 m2)为指标来指导患者的每日蛋白摄入量及酮酸治疗。我们可以清晰地看到，当eGFR小于44时，酮酸治疗是专家们强烈推荐的。基于酮酸治疗的低蛋白、低盐、低磷酸盐饮食增加了患者能量利用效率，同时降低了尿毒症综合症、降低了蛋白能量消耗（PEW），总体而言，延缓了终末期肾病（ESRD）的发生[2]。
总结
鉴于CKD的高发病率和普遍性以及对药物替代性疾病管理策略的迫切需求，以患者为中心且具有成本效益的营养治疗有助于延长CKD患者寿命。酮酸结合低蛋白饮食治疗应用于CKD 3 ~ 4期患者的治疗时，可以有效地改善患者的营养状态，降低营养不良的发生率，稳定并延缓肾功能衰退，推荐所有CKD患者采用。
参考文献
[1]Kalantar-Zadeh， Kamyar， and Denis Fouque. "Nutritional management of chronic kidney disease." New England Journal of Medicine 377.18 (2017)： 1765-1776.
[2]Aparicio， Michel， et al. "Keto acid therapy in predialysis chronic kidney disease patients： final consensus." Journal of renal nutrition 22.2 (2012)： S22-S24.
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